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endocrinología | metabolismo | nutrición

Osteoporosis en la infección por VIH

Escrito por Dra. Beatriz Mendoza
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13
Abr
2017

Bonestructure

 

Los estudios epidemiológicos han demostrado que los pacientes con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) presentan un incremento del riesgo de presentar menor densidad mineral ósea (DMO) y por lo tanto mayor posibilidad de osteoporosis (OP) y por lo tanto de sufrir una fractura por fragilidad. En aquellos en tratamiento antirretroviral este riesgo es mayor, cuando se compara con pacientes que aún no lo han recibido el mismo o en aquellos en los que se suspendió dicho tratamiento. La alteración de la DMO se relaciona con el tiempo de tratamiento, es más intensa en las semanas posteriores al inicio de la terapia antirretroviral, luego se logra cierta estabilización.

 

Etiopatogenia del Compromiso Óseo en el VIH

El VIH se considera un estado pro-inflamatorio que favorecería la pérdida de DMO. Estudios in vitro muestran la influencia de las proteínas del VIH sobre la actividad tanto de los osteoblastos y como de los osteoclastos. La gp120 y la Vpr estimulan la actividad osteoclástica a través de la activación de la expresión del RANKL a nivel de la superficie de las células mononucleares periféricas. La gp120 y p55-gag producen la apoptosis de los osteoblastos, existe evidencia que p55-gag es además capaz de inhibir la transformación de las células mesenquimatosas en osteoblastos. 

 

Repercusión ósea del tratamiento antirretroviral 

La pérdida de DMO provocada por el inicio del tratamiento antirretroviral es de aproximadamente entre 2-6%, tras el primer año para luego pasar a un periodo de cierta estabilidad. Este efecto es independiente de la combinación de los fármacos antirretrovirales. Se desconoce el mecanismo que lleva a este estado catabólico, si bien se atribuye este papel a la reconstitución inmune inducida por el tratamiento antirretroviral. 

 

Diagnostico 

El acceso limitado a la densitometría ósea en algunos países, ha motivado a desarrollar escalas para que sea posible estimar el riesgo de osteoporosis y de fractura. Dentro de ellas, la que ha tenido mayor aceptación es la denominada índice de FRAX. Si bien esta escala tiene sus ventajas también tiene sus limitaciones. Esta escala no está validada para pacientes con VIH pero de todas formas por ser una herramienta sencilla y accesible, la mayoría de los expertos sugiere considerar su uso. Se debe tomar en cuenta que el VIH debe considerarse como una causa secundaria de osteoporosis para optimizar el cálculo del FRAX. 

 

Medida de la densidad mineral ósea

La densitometría ósea mediante DXA es el procedimiento de elección para la evaluación de la densidad mineral ósea (DMO), utiliza dosis baja de radiación y ofrece una información en diferentes localizaciones del esqueleto. De forma estandarizada, las localizaciones habituales son el cuello del fémur (lado derecho) y la columna lumbar L1-L4. La DMO se expresa en gramos de mineral por unidad de superficie (cm2). La Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció varias categorías de riesgo de fracturas óseas sobre la base de criterios epidemiológicos que tienen en cuenta los valores de la escala T- score (que es el número de desvíos estándares de la media de una población de mujeres jóvenes caucásicas) esta se usa para mujeres en la posmenopausia y hombres mayores de 50 años (Tabla 1). 

En pacientes varones menores de 50 años, mujeres pre menopáusicas y en niños, no deben aplicarse las categorías de la OMS. Se recomienda utilizar una categoría basada en el Z-score (es el número de desvíos estándares de la media comparado con mujeres de la misma edad) que considera que un Z-score por debajo de -2 es una DMO baja para la edad cronológica y obliga a descartar la existencia de una causa secundaria de osteoporosis. 

 

Clasificación diagnóstica de la OMS según la medición de la densidad mineral ósea

En los últimos 3 años se han publicado recomendaciones prácticas para despistaje de pacientes infectados por VIH con alto riesgo de fracturas óseas por fragilidad. En general se recomienda: una evaluación de la presencia de factores de riesgo de baja masa ósea y/o fractura en todos los pacientes con el VIH adultos; y la medida de DMO mediante DXA en mujeres postmenopáusicas y varones a partir de los 50 años. La presencia de baja masa ósea y osteoporosis es elevada en pacientes con infección por el VIH y el riesgo de fracturas es mayor que en población general. 

Se recomienda la realización de densitometría ósea en: 

1) Varones ≥ 40 años y mujeres pre menopáusicas ≥ 40 años en los cuales el índice de FRAX estime un riesgo de fractura elevado (superior a un 3% en cadera y/o de fractura mayor superior al 10% a los 10 años).

2) Adultos de cualquier edad con factores de riesgo mayores para presentar fractura por fragilidad: uso de glucocorticoides, historia de fractura de fragilidad, elevado riesgo de caídas.

3) Mujeres post menopáusicas

4) Varones con edad ≥ 50 años

 

Tratamiento para la Osteoporosis

 

1. Medidas generales: 

Evitar sedentarismo, tabaquismo y consumo de alcohol son factores a tener en cuenta para prevenir la pérdida de masa ósea, al igual que a la hora de iniciar un tratamiento para la osteoporosis 

2. Calcio y vitamina D 

Se recomienda en los pacientes con infección por el VIH, una ingesta de calcio de 1000-1500 mg al día y de 800-1000 unidades al día de vitamina D. Debe favorecerse la ingesta de calcio con la dieta, se deja reservado el uso de suplementos para aquellos pacientes en que no se consiga la ingesta adecuada por la dieta. 

3. Bifosfonatos 

Se sugiere el uso de ALENDRONATO semanal o ZOLENDRONATO anual. Ambos se han asociado a incrementos significativos de la DMO junto a un perfil de tolerancia aceptable. Se debe tener en cuenta que el uso de bifosfonatos es seguro por 3 a 5 años, luego de dicho periodo es necesario revalorar la utilidad de dichos fármacos, al igual que se procede en pacientes no portadores de virus de VIH.

Otros tratamientos para la OP de uso habitual no hay evidencia de su utilidad en pacientes con infección por VIH.

4. Tratamiento antiretroviral 

Este es un aspecto importante a la hora de iniciar tratamiento para la osteoporosis, es necesario revalorar los medicamentos que se usan dado que no todos tienen el mismo efecto sobre el metabolismo óseo. Un abordaje multidisciplinario de vital importancia.

Última actualización el 17 de Abril de 2017
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