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Incidentaloma Suprarrenal

Escrito por Dra. Susana Scarone
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23
Ene
2015

incidentaloma

En la consulta médica, muchas veces, nos consultan por la aparición de un Incidentaloma Suprarrenal. El paciente se presenta, con la inquietud de conocer el porque de esta entidad.

En esta entrega, vamos a tratar el concepto de Incidentaloma, motivo de consulta frecuente, y en muchas oportunidades no es fácil realizar  diagnóstico etiológico  del mismo.

El Incidentaloma Adrenal , es un hallazgo imagenológico, casual, el cual es diagnosticado mediante una técnica de imagen como puede ser:
Ecografias, Tomografïa axial computarizada o Resonancia Magnética Nuclear, en las cuales se visualiza una masa o tumor en un determinado órgano, al indagar sobre otra patología. Es el  hallazgode una masa adrenal mayor de 1 cm, al que nos enfrentamos buscando otro tipo de patología.

Por ejemplo el paciente aqueja un dolor en el abdomen o tras un chequeo general, se realiza un estudio, y allí se encuentra una imagen patológica a nivel de una glándula suprarrenal (menos frecuentemente más de una imagen), la cual seguramente nada tenía que ver con el dolor.

Puede asentar, en diferentes órganos, como son en las glándulas suprarrenales, hipófisis, tiroides, entre otros.

Antes de entrar en el tema, recordemos que las glándulas suprarrenales, tienen forma piramidal, son órganos retroperitoneales que se ubican en ambos riñones en su polo superior.

Desde el punto de vista histológico cuando observamos al microscopio, presenta dos zonas bien definidas: una externa, denominada corteza y otra interna, denominada médula.

gland suprarrenal

 La corteza suprarrenal, presenta 4 zonas claramente diferenciadas

suprarren

 Estas zonas están encargadas de secretar hormonas, la zona glomerular (la más externa) secreta aldosterona, la fascicular (la más extensa) y la reticular encargada de secretar cortisol y hormonas sexuales, respectivamente. La médula suprarrenal, produce Adrenalina y Noradrenalina (catecolaminas).

La frecuencia de los incidentalomas suprarrenales es  variable , pero aproximadamente se pueden hallar en un 10% de la población mayor de 65 años, poco frecuente en niños 0.3-0.4% y en la edad media de la vida aproximadamente una 4%. No distingue sexo es decir se puede presentar con una frecuencia similar tanto en el sexo femenino como en el masculino.

Es más prevalente en diabéticos , obesos e hipertensos postulandose que quizá ello sea debio a las alteraciones vasculares presentes en este tipo de pacientes , con cambios en la alteración del flujo arterial que puede determinar mayor nodularidad en la suprarrenal .

 

Ante esta entidad, cabe preguntarse:

  • Esa tumoración secreta o libera alguna hormona es decir ¿es funcionante o no funcionante?
  • ¿Es un proceso maligno o no?

Para ello, realizar un interrogatorio y examen físico adecuado, completando dicha evaluación con la  paraclínicos. Recordemos, que es más probable que el mismo sea no funcionante, es decir que no produzca ninguna hormona  y en cuanto a su naturaleza la misma es  benigna,  Adenoma Suprarrenal.

El Incidentaloma Suprarrenal, puede tener varias etiologías entre ellas: adenoma, mielolipomas, quistes adrenales, por metástasis en un 2%, pueden ser la etiología,  asientan en  mama, pulmón, riñón,piel (melanomas), prostata y  colon), carcinomas suprarrenales, feocromocitomas

Luego, preguntamos en cuanto al compromiso de las hormonas involucradas tanto de la médula como de la corteza suprarrenal, para investigar si se trata de un proceso  funcionante o no.

Si es funcionante , puede ser por  sindrome de Cushing, Aldosteronoma, tumor feminizante o masculinizante, Feocromocitoma , Hiperplasia nodular o adrenal congénita y cáncer adrenocortical 1°.

Comencemos, por la corteza adrenal, de afuera adentro:

 

Capa fascicular, es la más extensa y esta encargada de secretar cortisol, al existir un incremento de esta hormona, Síndrome de Cushing. La secreción de cortisol, en general es por un tumor adrenal benigno, o más raramente maligno.
Desde el punto de vista clínico investigamos la presencia de:
- Astenia, Decaimiento,
- Aumento de peso, distribución de la grasa a nivel centroabdominal, contrastando con los brazos y piernas las cuales son finas, esto es debido a la exposición excesiva y prolongada del cortisol. El hipercortisolismo crónico determina mayor catabolismo y a nivel de los músculos de la extremidad superior e inferior, se comprueba que estos tienen menor volumen, son finos.
- Giba cérvico-dorsal, lo que le imprime el aspecto de búfalo,
- Cara en luna llena, mejillas  congestivas,
- Comisura labial descendida,
- El catabolismo proteico determina sarcopenia, manifestándose por flaccidez e hipotonía de los músculos de la pared abdominal.
- Piel fina, con tendencia a la formación de hematomas frente a mínimos traumatismos.
- Estrías rojo vinosas sobre todo a nivel abdominal y en dorso.
- Aumento de vello, el cual es fino; denominado hipertricosis,-Hipertensión Arterial.

Capa glomerular, encarga de producir  Aldosterona, si es excesiva, determina un cuadro denominado hiperaldosteronismo primario.                     La sintomatología que puede ocasionar, es debido a las modificaciones causadas por el aumento de la aldosterona, que actúa en los riñones. Esta hormona determina alteraciones tanto del  sodio y el potasio dando lugar a trastornos hidroelectrolíticos. Retiene sodio y elimina potasio. A su vez esta regulada por una hormona llamada renina, por mecanismo de retroalimentación.
Este es su mecanismo habitual, ahora bien, si la misma se produce en forma excesiva, se evidencia alteraciones: Retención de  sodio  en mayor cantidad y su consecuencia es la hipertensión arterial.
El mismo razonamiento lo aplicamos al potasio, habitualmente la aldosterona lo elimina a través renal, cuando existe un aumento de la misma, la eliminación por la orina será mayor y ocasiona un cuadro  hipopotasemia (baja concentración de potasio en la sangre), la cual se manifiesta por:
- fatigabilidad muscular
- calambres
- cansancio
- aumento de la sed y *mayor deseo de orinar (polidipsia y poliuria respectivamente).

Interrogar:

- Hipertensión Arterial, (intensidad: leve, moderada a severa.)
- Cefaleas
- Debilidad
- Hormigueo o parestesias
- Polidipsia
- Poliuria

Es decir puede existir sintomatología inespecífica o no tener síntomas, de todas formas debemos realizar el interrogatorio en forma precisa para luego apoyarnos en la paraclínica.

Capa reticular, está encargada de secretar hormonas sexuales. Interrogamos por elementos de virilización (acné, hirsutismo , voz gruesa, amenorrea hipertrofia del clítoris) o feminización (ginecomastia, atrofia testicular o alteraciones de la fertilidad entre otros), según se trate de una mujer o un hombre respectivamente.

Zona Medular, encargada de producir catecolaminas adrenalina y noradrenalina. Al incrementar su secreción  por la presencia de un  feocromocitoma, el cual puede generar presión arterial elevada, acompañada de temblores,sudoración, cefaleas, piloerección  entre otros.

 

¿Qué esperamos encontrar al examen físico?

Pueden existir pacientes, en los cuales al realizarse el examen físico no se objetive ningún elemento sospechoso de alteración funcional de la glandula suprarrenal o por el contrario, encontrar elementos clínicos que nos evoquen un síndrome de Cushing por ser el más frecuente, feocromocitoma, virilización o feminización.

 

¿Qué exámenes paraclínicos solicitaremos?

Dependiendo del caso clínico se podrá solicitar:

- ionograma, para pesquisar la existencia de trastornos  sodio y/o potasio, aunque hay que recordar que la mayoría de los Aldosteronomas cursan sin alterar el ionograma.

- aldosterona plasmática (VN:8-15 ng/dl)

- Índice Aldosterona/Actividad de Renina Plasmática (ARP) (VN: menor 30 )

- Catecolaminas en orina de 24 horas, Acido Vanillil Mandélico-Metanefrinar urinarias 

- Test de supresión de cortisol (Nugent) con 1 mg a la hora 23.( VN: menor a 1.8 microg/dl, excluye el diagnósico)

-Cortisol libre urinario en orina de 24 horas (VN: 20-90 microg/24 horas)

- Cortisol salival hora 22-23

-17-OH-Progesterona 

-DHEA_S (VN:800-5600 ng/ml)

-Estradiol si pensamos en Feminización.

 

Desde el punto estructural se solicita como estudio inicial una TAC sin contraste la cual es suficiente cuando demuestra valores de atenuacion bajos, es decir menores a 10 UH. En la situación que los tumores tengas valores de atenuación mayor a 10UH , se realiza una TAC con contraste. 

La TAC tiene una sensibilidad de 98 y especificidad de 92% para distinguir entre adenoma y otra entidad. El valor Predictivo Positivo es de 96%. (Caolli et al, Radiology, 2002,222:629-33)

 

 

 

¿Cuál es el tratamiento?

Dependerá de la causa: si se trata de un adenoma funcionante (es decir productor de hormonas), el tratamiento siempre es quirúrgico.

De ser un adenoma (tumor benigno no funcionante), que es la entidad más frecuente, el tratamiento puede variar desde una cirugía si es de un tamaño, de 4 cm o más, o por crecimiento excesivo en controles sucesivos, hasta la simple observación, mediante estudios de imágenes y bioquímicos seriados, cuyo tipo y frecuencia estará determinado según el tiempo evolutivo.

 

Bibliografía

 

  1. Groussin L, Bonardel G, y col. 18 F-Fluorodesoxyglucose Positron Emission Tomography for the diagnosis of Adrenocortical Tumors: A Prospective Study in 77 Operated Patients. J Clin Endocrinol Metab 94:1713-1722, 2009        
  2. Grumbach M, Biller B, y col. Management of the Clinically Inapparent Adrenal Mass ("Incidentaloma"). NIH Conference. Ann Int Med 138:424-429, 2003       
  3. Herrera M, Grant C, y col. Incidentally discovered adrenal tumors : an institutional perspective. Surgery 110:1014-21, 1991       
  4. Yampey J, Pardes, E, y col. Incidentaloma suprarrenal: estúdio multicéntrico de 77 casos. Rev Arg Endocrinol Metab 2:98-111, 2001        
  5. Young WF, Jr. The incidentally Discovered Adrenal Mass N Eng J Med,356:610.2007       
  6. Boland G, Blake M, y col. Incidental Adrenal Lesions: principles techniques an algorithm for imagin caracterisation. Radiology 249:756-775, 2008      
  7. Terzolo M, Bovio S, y col. Subclinical Cushing's Syndrome in Adrenal Incidentalomas. Endocrinol Metab Clin N Am, 34: 423-439, 2005  

 

 

 

 

 

Última actualización el 23 de Enero de 2015
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