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endocrinología | metabolismo | nutrición

Hipotiroidismo durante el embarazo

Escrito por Dra. Beatriz Mendoza
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20
May
2014

embarazada

La importancia de su reconocimiento precoz y tratamiento oportuno radica en que el hipotiroidismo afecta no sólo a la mujer embarazada, sino también al desarrollo fetal y esto conlleva a deficit congnitivo y alteraciones del desarrollo.


Hipotiroidismo durante el embarazo


Importancia del tema

El hipotiroidismo durante la gestación esta relacionado con las complicaciones que puede acarrear al embarazo y el neonato. En cuanto a ellas, en el embarazo la situación de hipotiroidismo clínico han sido bien documentadas, no así para el hipotiroidismo subclínico, entidad en la cual es más difícil de comprobar, siendo su detección precoz y correcto tratamiento fundamental.
Existe controversia sobre la realización o no de pruebas de screening para detectar hipotiroidismo en etapas iniciales del embarazo, habiendo múltiples trabajos científicos que jerarquizan la importancia del mismo.
El hipotiroidismo primario es una entidad frecuente en mujeres embarazadas, con una prevalencia de 0.3 a 0.5% para el hipotiroidismo clínico y 2 a 8% para el hipotiroidismo subclínico, con prevalencia aún mayor en áreas donde existe deficiencia de yodo.


1) Definición

El hipotiroidismo primario se define como la presencia de niveles elevados de TSH durante la gestación. Este se denomina clínico cuando se asocia a un valor de T4L bajo, y subclínico cuando el valor de T4L se encuentra dentro de los valores normales para la población.
Los valores de referencia de TSH usados en mujeres gestantes era el mismo que en personas sanas no embarazadas, con lo cual se consideraban normales aquellos por debajo de 4 mU/l.

Recientemente existe evidencia que sugiere que el valor de TSH durante la gestación ideal es de 2,5-3,0 mU/L, según el trimestre en curso.


2) Cambios en la función tiroidea durante la gestación

El embarazo altera la función tiroidea de varias maneras. El eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo (H-H-T) sufre cambios, el feto desarrolla su propio eje H-H-T y la placenta juega un rol en la yodación, transporte y metabolismo del T4.
Durante el embarazo, la glándula tiroides aumenta su tamaño entre un 10 y 40 %, y la producción de T3 y T4 se incrementa en 50 %, con incremento de los requerimientos de yodo. La gravidez se considera como una condición generadora de stress para la glándula tiroides, resultando en hipotiroidismo en mujeres expuestas a déficit de yodo o en aquellas con reserva tiroidea limitada. En mujeres embarazas normales, a pesar de estas alteraciones fisiológicas, se mantiene el eutiroidismo a expensas de fluctuaciones mínimas de TSH y T4L.
La ontogénesis tiroidea fetal comienza a la semana 10-12 de gestación y no está completa hasta el final del embarazo.
Durante la gestación temprana existe dependencia de hormonas tiroideas maternas (la T4 cruza la placenta), la glándula tiroides fetal no es capaz de elaborar sus productos hasta luego del 1er trimestre. En esta etapa, toda situación de carencia puede ejercer efectos indeseables, aunque también la carencia de T4 en el segundo y tercer trimestre puede alterar el desarrollo neurológico feto-neonatal, aunque en menor proporción, dado que la tiroides fetal comienza a funcionar luego de la semana 18-20.
En el 1er trimestre se produce un aumento de gonadotrofina coriónica humana (HCG), la cual, por su similitud estructural con TSH, produce una alteración en los resultados de las hormonas tiroideas, es por esto que las determinaciones hormonales tiroideas deben compararse con rangos de normalidad que varían según el trimestre.


3) Etiopatogenia

  • Déficit de yodo: es la causa más frecuente de hipotiroidismo primario.
  • Tiroiditis autoinmune: es la causa más frecuente de hipotiroidismo adquirido en nuestro medio. Factores genéticos y ambientales juegan un rol en su desarrollo, existiendo una base genética, y siendo más frecuente en mujeres. La presencia de anticuerpos anti-Peroxidasa (anti- TPO) confirma el diagnóstico, y se ha comprobado que la sola presencia de éstos, podría acarrear resultados obstétricos desfavorables, aún con TSH dentro de valores normales.
  • Ablación tiroidea: post quirúrgica o post radioyodo.
  • Más alejado procesos infiltrativos.
  • Defectos en la biosíntesis de hormonas tiroideas: por déficits enzimáticas congénitos, o por acción de fármacos como litio y amiodarona.


4) Manifestaciones Clínicas

Algunas de las manifestaciones clínicas clásicas del hipotiroidismo son:

  • perdida de fuerzas
  • piel seca y áspera
  • sensación de frío
  • estreñimiento
  • perdida de apetito

Muchos de estos síntomas pueden ser por el propioembarazo lo que en ocasiones dificulta su interpretación, de esto surge la importancia de las medidas hormonales en sangre.
El hipotiroidismo tanto clínico como subclínico en el embarazo puede ser causa de múltiples complicaciones que se dividen en:

  • MATERNAS: estados hipertensivos del embarazo, mayor prevalencia de partos por cesárea, anemia, hemorragia post parto, falla cardiaca, entre otras.
  • FETO-NEONATALES: abortos espontáneos, partos prematuros, malformaciones, bajo peso al nacer, sufrimiento fetal agudo.Además afecta el desarrollo neonatal causando alteraciones en la esfera psiconeurológica del niño, aún cuando el hipotiroidismo es subclínico.

 

5) Exámenes de Laboratorio

TSH Existe evidencia en la literatura internacional que muestra que el valor de referencia de TSH durante el embarazo debería ser menor que en mujeres no embarazadas. Los intervalos óptimos varían entre 2.5 y3,0 mU/Lsegún el trimestre.
La disminución de TSH vista en el primer trimestre, es frecuentemente transitoria, y se debe al aumento de HCG (esta disminución es aún más pronunciada en embarazos múltiples dado la mayor concentración de HCG). Esta hormona tiene una moderada actividad estimulante de la glándula tiroides.
La Asociación Americana de tiroides recomienda los siguientes valores de TSH durante el embarazo:

• 1º trimestre: 0,1 – 2,5 mU/L
• 2º trimestre: 0,2 – 3,0 mU/L
• 3º trimestre: 0,3 – 3,0 mU/L


T4 Debería medirse la T4 libre utilizando técnicas especiales, si no contamos con esa posibilidad, es preferible usar T4 total, sabiendo que esta medición es menos confiable que el valor de TSH. En nuestro medio pocos laboratorios realizan la medida de T4 total por lo tanto se usa la T4 libre, recordar que los valores de dicha hormona disminuye el la medida que progresa el embarazo.

Anticuerpos anti TPOse ha estudiado la asociación entre anticuerpos anti tiroideos y complicaciones obstétricas, y se ha visto un aumento de las tasas de abortos y muerte feto neonatal en pacientes portadoras de títulos elevados. No se ha podido determinar si esta relación es causal o simplemente los anticuerpos funcionarían como marcadores de autoinmunidad generalizada. Se recomienda en mujeres con Anti TPO positivos con TSH dentro de valores normales, la medida mensual de la misma para detectar precozmente cualquier alteración.


6) Tratamiento

El tratamiento oportuno del hipotiroidismo clínico o aún subclínico en la mujer embarazada, disminuye el riesgo de muerte feto-neonatal así como de las demás complicaciones. Esta relación es más evidente para el hipotiroidismo clínico.

El tratamiento en la mujer embarazada no es diferente al resto de la población, siendo el levotiroxina sodica (T4) el fármaco de elección. Se comenzara con una dosis de 50 a 75 mcg en ayunas, se ajustara según valores de TSH.
El objetivo del tratamiento es mantener la TSH materna en los valores de:
• 1º trimestre: 0,1-2,5 mU/L
• 2º trimestre: 0,2-3,0 mU/L
• 3º trimestre: 0,3-3,0 mU/L
Las pacientes con hipotiroidismo previo y que quedan embarazadas, se aconseja que se realicen precozmente, junto con los exámenes habituales, controles de sus niveles de hormonas tiroideas debido a que pueden requerir aumentar la dosis de T4 entre un 25 a 30%, según cada caso.

En aquellas mujeres hipotiroideas que tengan planeado embarazarse, un valor de TSH inferior o igual a 2,5 mU/L preconcepcional es un objetivo razonable.

En cuanto al seguimiento de las pacientes con hipotiroidismo, las guías actuales aconsejan la medición de TSH cada 4 semanas durante el embarazo.
Luego del parto, puede ser necesario volver a la dosis previa al embarazo, y se realizará TSH de control a las 6 semanas, para ajuste de la medicación.

 

Bibliografía

Montoro MN. Management of hypothyroidism during pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 1997;40(1):65-80.
Nikfar S, Koren G. Managing hypothyroidism during pregnancy. Can Fam Physician. 2001;47:1555-6.
Alexander EK, Marqusee E, Lawrence J, Jarolim P, Fischer GA, Larsen PR. Timing and magnitude of increases in levothyroxine requirements during pregnancy in women with hypothyroidism. N Engl J Med. 2004;351(3):241-9.

Última actualización el 24 de Septiembre de 2016
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