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endocrinología | metabolismo | nutrición

Informe de la punción de nódulos tiroideos según Sistema Bethesda

Escrito por Dra. Beatriz Mendoza
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14
May
2017

 paaf

 

El diagnóstico de nódulo tiroideo es cada vez más frecuente, debido a que se realiza un número mayor de ecografías de cuello. Según el informe de la ecografía, se deberá decidir si se realiza una punción para descartar la presencia de malignidad. El Sistema BETHESDA ha intentado establecer  una forma de expresión de los resultados de las punciones citológicas en 6 tipos, para una mayor comprensión de los resultados y que de esta forma se tomen las medidas apropiadas.

 

La incidencia de nódulos tiroideos es variable, dependiendo de la población analizada y del método empleado. La frecuencia de los nódulos aumenta con la edad, exposición a radiación o en áreas con déficit de yodo. En Estados Unidos (USA), la incidencia de nódulos tiroideos detectados por palpación es 0,1% por año, con una prevalencia de 4 a 7% en la población general y 30 a 50% al ser evaluadas por ecografía o en autopsias. Ante la presencia de un bocio uninodular, cuando se realiza ecografía, 50% resultan ser multinodulares. De los nódulos detectados por cualquier método, 5 a 10% resultarán malignos. La realización de una punción del nódulo permite descartar en un porcentaje de los casos, la presencia de malignidad.

 

Punción Aspirativa con Aguja Fina (PAAF)

La PAAF es el examen más importante en el estudio de un nódulo tiroideo, cuando la medida de TSH se encuentra dentro de los valores de normalidad, para el método empleado. Este procedimiento no requiere de anestesia ya que en general se hace con una aguja fina (Calibre 21-23) para obtener material celular que es fijado para estudio citológico. Genera cierta molestia y el nivel de dolor dependerá del umbral de cada individuo. Es un método: sencillo, eficaz con un buen rendimiento diagnóstico y de bajo costo. Las limitaciones del método son: 1) la eventual necesidad de repetir la punción si se obtiene material inadecuado, 2) la imposibilidad del método para diferenciar lesiones foliculares malignas y benignas (adenoma vs. carcinoma folicular), 3) no contar con un citologo entrenado en la visualización de estas imágenes.  

Por otra parte cuando el nódulo es de característica quística permite su vaciamiento y puede ser un procedimiento terapéutico. Este examen tiene una sensibilidad de 90 a 95% (capacidad para diagnosticar cáncer) y especificidad de 85% (capacidad para excluir pacientes sin cáncer) en manos experimentadas. Durante muchos años han existido dificultades en la expresión de los resultados de dicho estudio citológico. Con el intento de subsanar este problema, el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) de EE.UU. organizó una reunión de consenso en el año 2007 en BETHESDA. Las discusiones y conclusiones de la misma en relación a la termi­nología y criterios morfológicos fueron publicadas posteriormente en el atlas “The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology”.

Esta reunión tuvo como objetivo intentar consensuar la terminología a emplear y que la misma se usara de forma universal. El citopatólogo debe enviar al médico un informe claro sucinto, y clínicamente útil.

Para poder entender mejor el Sistema BETHESDA (SB) se recomienda que cada informe de citopatología tiroidea cuente con una categoría diagnóstica de las seis que han sido establecidas:

 

I) No diagnóstico o Insatisfactorio
II) Benigno
III) Atipia de significado indeterminado o Lesión folicular de significado indeterminado
IV) Neoplasia folicular o Sospechoso de Neoplasia folicular
V) Sospechoso de malignidad
VI) Maligno

Además se destaca que en algunas de las categorías generales algún grado de sub categorización puede ser informado y muchas veces necesario, recomendando la siguiente terminología.:

 

I. No diagnóstico o Insatisfactorio

Fluido quístico solamente
Espécimen virtualmente acelular
Otros (oscurecido por sangre, material grumoso, etc.)

 

II. Benigno

Compatible con nódulo folicular benigno.
Aquí se agrupan entidades clasificadas histológicamente como bocio nodular,
nódulo hiperplásico (adenomatoide), nódulo coloide, nódulos en enfermedad de
Graves Basedow y el subtipo macrofolicular de los adenomas. Puede utilizarse
un término más específico en el contexto clínico cada patología.
Compatible con tiroiditis linfocitaria (Hashimoto) asociado a la presentación clínica.
Compatible con tiroiditis granulomatosa (subaguda).

 

III. Atipía de significado indeterminado (AUS) o
Lesión folicular de significado indeterminado (FLUS).

El término AUS está reservado para las muestras que contienen células (foliculares, linfoides u otras) con atipía arquitectural y/o nuclear que no es suficiente para ser clasificada como sospechosa de neoplasia folicular, sospechosa de malignidad o maligna pero es más marcada que la atribuible a cambios benignos. El término FLUS es igualmente aceptado para la mayoría de los casos en los que la atipía es de origen folicular. Su uso no debe superar el 7 % de los diagnósticos citológicos (NCI). Si bien varios trabajos demuestran un número mayor que puede llegar hasta el 20%, según la literatura consultada

 

IV. Neoplasia folicular o Sospechoso de Neoplasia folicular

Especificar si es de tipo células de Hürthle (oncocítica)

 

V. Sospechoso de malignidad

Sospechoso para carcinoma papilar
Sospechoso para carcinoma medular
Sospechoso para metástasis de carcinoma
Sospechoso para linfoma
Otros

 

VI. Maligno

Carcinoma papilar
Carcinoma pobremente diferenciado
Carcinoma medular
Carcinoma indiferenciado (anaplásico)
Carcinoma de células escamosas
Carcinoma con características mixtas (especificar)
Carcinoma metastásico
Linfoma No-Hodgkin
Otros

 

Categoría diagnóstica Riesgo de malignidad Manejo habitual
Insatisfactorio 1 - 4 % Repetir PAAF guiada por ecografía
Benigno 0 - 3 % Seguimiento clínico con ecografía ANUAL inicialmente
Atipia de Significado. Indeterminado o Lesión Folicular de Significado Indeterminado ~ 5 – 30 % Repetir PAAF a los 6 meses
Neoplasia Folicular o Sospechoso de Neoplasia Folicular 15 – 30 % Lobectomía es suficiente
Sospechoso de Malignidad 60 - 75 % Tiroidectomía subtotal o lobectomía, a criterio del equipo de trabajo
Maligno 97 - 99 % Tiroidectomía subtotal

 

Si bien el Sistema Bethesda es de gran utilidad para evaluar los nódulos tiroideos, el mismo plantea aun plantea algunas interrogantes, que probablemente sean resueltas en un futuro cercano.

Se sugiere por tal motivo que la citología no sea el único criterio que defina la conducta terapéutica, por ejemplo el antecedente de cáncer de tiroides en la familia puede cambiar la postura terapéutica, de la misma forma que el antecedente de haber recibido radioterapia de cabeza y cuello por otras patologías. Recientemente se han introducido en el mercado estudios de biología molecular que establece con mayor certeza el riesgo de malignidad, mediante el estudio de determinados genes involucrados. Esta metodología se encuentra disponible en Uruguay, la limitante está en su costo que es de 3000 dólares americanos. Por último y no menos importante es tener en cuenta el deseo del paciente, quien debe compartir la decisión terapéutica junto con el médico.

 


Bibliografia

The Bethesda System for Reporting Thyroid Fine-Needle Aspiration Specimens. Crippa S et al, Am J Clin Pathol, 2010;134:343-351
Faquin WC, Baloch ZW. Fine-needle aspiration of follicular patterned lesions of the thyroid: Diagnosis, management, and follow-up according to National Cancer Institute Recommendations. Diag Cytopathol, 2010;10:731-739).
Thyroid Fine-Needle Aspiration With Atypia of Indetermined Significance. A Necessary or Optional Category?. Yan Shi et al Cancer Cytopathol, 2009:298-304).

 

 
Última actualización el 13 de Mayo de 2017
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