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Nódulo tiroideo en la infancia y en la adolescencia

Escrito por Dra. Beatriz Mendoza
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19
May
2014

url nodulo tiroideo

La patología tiroidea ha aumentado su prevalencia ya sea la alteración en la función como en la estructura de la glándula, en todas las etapas de la vida. Se puede definir a un nódulo tiroideo (NT) como una lesión focal en el interior de la glándula tiroidea, con características y consistencia, diferente del resto del parénquima glandular. En pediatría, su prevalencia varía según el método de detección entre 1-1.5% si se descubre por palpación y hasta un 3% cuando se usa la ecografía tiroidea.

El riesgo de que un NT sea maligno es mayor en la infancia y la adolescencia, su frecuencia en la mayoría de las series pediátricas publicadas es de 18-21% frente al 5-15% en los adultos, y tienen un mayor riesgo de metástasis ganglionar.

Los NT son 2 a 3 veces más frecuentes en niñas que en varones y en el periodo de la pubertad, y menos frecuentes en edades más precoces de la vida. Por otro lado, el riesgo de malignidad es mayor en varones que en mujeres (26.3% versus 13.5%).

 Existen diversos factores que se asocian a un mayor riesgo de nódulo tiroideo:

1) pubertad

2) enfermedad tiroidea previa (hipotiroidismo congénito debido a dishormogénesis o defectos del transporte de yodo, enfermedad tiroidea autoinmune).

3) historia familiar de enfermedad tiroidea.

4) deficiencia de yodo.

5) síndromes genéticos (neoplasias endócrinas múltiples MEN).

El factor de riesgo mas importante y ampliamente conocido, para cáncer de tiroides es la historia de exposición previa a radiación de cabeza, cuello y tórax. Después de las catástrofes nucleares de Nagasaki, Hiroshima y Chernobyl se ha demostrado que el desarrollo de tumores tiroideos puede aparecer desde los 4 hasta los 40 años tras la exposición, con un pico entre los 10-20 años. Los datos provenientes de las  zonas expuestas a la radiación tras el accidente de Chernobyl,  señalan un incremento de hasta 62 veces del cáncer tiroideo infantil.

 

Clasificación

Los nódulos tiroideos se pueden clasificar según el número en:

- solitarios

- múltiples (bocio multinodular)

Según la consistencia en:

- sólidos

- quísticos

- de naturaleza mixta (sólido quístico)

 

Etiología

Lo primero a diferenciar es si el NT tiene un origen tiroideo o extratiroideo, (como quistes branquiales y del conducto tirogloso, quistes o adenoma de la glándula paratiroidea y hemangiomas)..

Las lesiones de origen tiroideo pueden ser de naturaleza:

 Benigna  >  a) quiste coloide, b) adenoma, c) bocio multinodular, d) tiroiditis, e) absceso.
 Maligna  >  a) carcinoma, b) linfoma, c) metástasis de otros tumores.

 Si el nódulo tiroideo es maligno, según sus características histológicas se clasifica en:

 - carcinoma papilar (75-80%)
 - folicular (10-15%),
 - carcinoma medular
 - anaplásico (3-5%)

  

Diagnóstico

La evaluación diagnóstica del NT en niños y adolescentes es igual a la utilizada en el adulto.

Es necesario: 1) un correcto interrogatorio, 2) una minuciosa exploración de cuello, 3) asociado a la realización de ecografía de tiroides, 4) exámenes que evalúen la función tiroidea y 5) puede ser necesaria la realización de una punción aspirativa con aguja fina (PAAF) de dicho nódulo para un estudio de las características celulares.

 

Interrogatorio y exploración física:

En la mayoría de los casos el NT se presenta como una masa en región anterior de cuello sin síntomas, detectada por el paciente, en un examen rutinario por el pediatra o durante la realización del carné de salud.

En la historia clínica se hará especial hincapié en los antecedentes familiares de patología tiroidea benigna o maligna, así como antecedentes personales de radioterapia de cabeza y cuello. En cuanto al nódulo debemos saber sobre: tiempo de evolución, crecimiento y síntomas de compresión local como: dolor, tos, dificultad para tragar los alimentos (disfagia) o disfonía.  El examen físico incluirá una evaluación del tamaño del nódulo, en lo que respecta a: localización, tamaño, consistencia, fijación a tejidos adyacentes y por otro lado se buscará la presencia de adenopatías cervicales, sobre todo en territorio carotídeo.

 

Exámenes a solicitar

A todos los niños con NT se les realizará estudio de función tiroidea con la medida de los niveles de TSH, si el resultado esta dentro de los valores de referencia para la edad, no es necesario realizar mas estudios. Si el valor se encuentra por debajo o por encima del valor de referencia es necesario repetir la medida de TSH asociada a medida de FT4, FT3 o anticuerpos tiroideos, según cada situación.

 

Ecografía de tiroides con doppler

Es el método de elección para la valoración del NT y se debe emplear como examen de primera línea de estudio ante un NT. Aporta información sobre la localización, el  tamaño, la ecogenicidad y la vascularización del nódulo, todos ellos aportan datos sugestivos de benignidad o malignidad, por otra parte nos informa las características del resto de la glándula tiroidea y la presencia de adenopatías y sus características.
Cuando el nivel de TSH esta por debajo del valor normal, puede ser necesaria la realización de un centellograma tiroideo, este estudio imagenólogicoutiliza radioisótopos que tienen la propiedad de entrar a la glándula y valorar la actividad funcional de dichos nódulos, aunque es de escasa utilidad para el diagnóstico de carcinoma. Suele utilizarse en casos de que la TSH se encuentre disminuida o se piense en un hipertiroidismo. Permite clasificar a los NT en  hiperfuncionantes (que captan más que el resto del parénquima) e hipofuncionantes (que captan menos), en general éstos últimos son más frecuentes.

Punción y aspiración con aguja fina y citología

La citología por PAAF guiada por ecografía es actualmente el mejor método para determinar la naturaleza benigna o maligna de los NT. Tiene  alta sensibilidad y especificidad, así como alto valor predictivo.  Su indicación se reserva para aquellos nódulos mayores de 1 cm. o menores si hay signos ecográficos o clínicos sugestivos de malignidad. Las PAAF guiadas por ecografía pueden mostrar una citología diagnóstica en el 75% de los nódulos sólidos y en el 50% de los quísticos.

  

Tratamiento

Una vez estudiado el NT, la citología por PAAF determina la actuación a seguir.

1) Nódulo benigno  permite distintas actuaciones que habrá que individualizar en cada caso:

• Observación: obliga  a un control anual mediante palpación del cuello, determinación de TSH y ecografía. Si hay un aumento significativo en el tamaño, considerar repetir la PAAF o intervención quirúrgica.

• Cirugía: indicado en caso de que el NT presente elementos compresivos.

• Levotiroxina sodica (T4): tiene su indicación en zonas con déficit de yodo y en regiones suficientes del mismo no se debe administrar de rutina, ya que hay pocos datos que demuestren que decrece el tamaño del nódulo en estos pacientes.

 2) Citología no diagnóstica, hay que tener en cuenta que entre el 10 a 15 % de los nódulos presentan citologías no concluyentes, se recomienda tomar conducta en base a cada caso.

 3) Citología sospechosa o diagnostica de malignidad: la cirugía es la opción recomendada. 

Ante un carcinoma diferenciado de tiroides: se recomienda realizar una tiroidectomía y extirpación de los ganglios linfáticos, cuando esté indicada, seguida de ablación con radioyodo para destruir el tejido residual, para disminuir el riesgo de recurrencia.

Podemos concluir que los NT son mas frecuentes en la etapa escolar y en la pubertad con franco predominio en las niñas con respecto a los varones, si bien cuando aparece en estos últimos tiene mayor riesgo de malignidad. Un examen minucioso de cuello más la realización de ecografía de tiroides con doppler es relevante para categorizar el nódulo. La medida de TSH nos permite conocer la funcionalidad de la glándula, la PAAF nos orienta al diagnóstico citológico si bien la histología es quien determina con certeza la naturaleza del proceso. En caso de benignidad la conducta es seguimiento anual, con medida de TSH y ecodoppler, ante la sospecha o confirmación de malignidad la realización de cirugía para proceder a tiroidectomía total se impone.

 

Bibliografía 

 - Wiersinga W. Management of thyroid nodules in children and adolescents. Hormones. 2007; 6(3):194-199.

 - American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, Cooper DS, Doherty GM, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2009; 19:1167.

 - AACE/AME/ETA. American Association of Clinical Endocrinologists and Associazione Medici Endocrinologi Medical Guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract. 2010; 16 (Suppl 1).

 

Última actualización el 19 de Mayo de 2014
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