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endocrinología | metabolismo | nutrición

Diabetes Mellitus como confeccionamos la Historia Clínica

Escrito por Dra. Susana Scarone
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01
May
2013

Historia clínica: Diabetes

 Ficha Patronímica:

Iniciales del nombre del paciente:
sexo
edad
¿Donde reside? zona rural o ciudad,
¿Con quien vive? Esta pregunta es importante si consideramos la posibilidad de insulinizar al paciente, con mayor trascendencia en  un paciente añoso que vive solo, o tiene disminución de la visión.
¿Donde trabaja? es jubilado, pensionista, estudiante,
 

Motivo de Consulta (MC):

Fecha de la consulta.
a) paciente  internado
b) paciente valorado en policlinica

 

 

MC:

descontrol metabólico del paciente con Diabetes Mellitus tipo 1 o 2

Enfermedades intercurrentes:procesos infeccioso, por Infección Urinaria, respiratorio neumonías pensar en la tuberculosis en los pacientes diabéticos ya que son inmunodeprimidos, genital, digestivo. En la esfera genital prurito vulvar y flujo. En el hombre balanopostitis entre otros  

*polidipsia, poliuria, adelgazamiento, con polifagia

*síntomas digestivos: nauseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea

*dolor en miembros inferiores, heridas en pie

*abandono de la medicación,

*o aumento de ingestas

 

Enfermedad actual (EA):

 Se desarrolla el  motivo de consulta, es el hilo conductor

¿Cuando comenzó?

Síntomas de descompensación:

*poliuria, polidispsia, adelgazamiento con polifagia, estado de conciencia

*dolor precordial

*infecciones intercurrentes

 

Antecedentes de la enfermedad actual (AEA):

 

Diabetes:

 

¿Cuando se realizo el diagnóstico clínico?. En el diabético tipo 2, se debe tener en cuenta que la enfermedad comenzó  antes del diagnóstico, en cambio en el paciente  diabético tipo 1 al realizarlo es el inicio la enfermedad.

¿En que oportunidad se realizó el diagnóstico? *examen de rutina,* durante una internación, * poliurodipsia y adelgazamiento. 

De contar con la Historia Clínica valorar la paraclínica anterior, para estar seguros que se trata de Diabetes Mellitus y no prediabetes (Glucemia de Ayuno Alterado o Intolerancia a Hidratos de Carbono.)

Glucemia al  momento del diagnóstico, y lo importante es que el mismo sea corroborado.

Peso en el momento del diagnóstico, evolución del mismo

Educación Diabetológica es importante este item ya que debemos hacer hincapié en este aspecto, no solo al paciente sino a su entorno familiar.                                                                                                                                                                              Comportamiento metabólico de la Diabetes Mellitus estable o inestable, este aspecto se valora cuando se interroga al  paciente y si este  sigue la prescripción médica adecuada y su diabetes no se controla, se cataloga como inestable.

Descompensación cetoacidotica o hipoglucémia. Medicación que recibe, en el caso de suministarse insulina, interrogar si se auto administra o si es un familiar.

 

 

Explicar al paciente que su tratamiento será realizado  por equipo multidisciplinario, endocrinólogo o diabetólogo, nutricionista, podólogo, oftalmólogo, traumatólogo de pie, psicólogo cirujano vascular y nefrólogo de ser necesario, 

Automonitoreo, lo realiza? explicar la forma de confeccionar la planilla.

Frecuencia del automonitoreo, diario.                                                                                                                                                               La  frecuencia dependerá de varios factores :

- del buen o mal control metabólico
- del tipo de diabetes que el paciente presente  tipo 1 o 2, insulino-requirente
- del acceso del paciente a las tiras ópticas.

Es importante que el paciente sepa que es la Hemoglobina Glucosilada A1c y el  valor de ella.

Internaciones anteriores por: descontrol metabólico, cetoacidosis diabética (CAD) o Hipoglucemias

Tratamiento instituido en el momento del diagnóstico, en la evolución y en el momento actual, 

Comorbilidades asociadas: Obesidad, Hipertensión Arterial, Dislipemia, Hiperuricemia, Tratamiento de ellas: higienico-dietético y medicamentos. 

Repercusión crónicas de la Diabetes Mellitus:  las dividimos en:

- macroangiopáticas
- microangiopáticas

 

Repercusión Macroangiopática

Cardiovascular Central- Cardiopatía Isquémica. Solicitar al paciente o buscar en la HC Electrocardiogramas realizados anteriormente en busca de Infarto Agudo de Miocardio (IAM)  interrogar si el paciente presentó dolor precordial o no (IAM silente). .Tratamientos realizados, esta anticoagulado o recibe antiarritmicos para descartar arritmias cardíacas.  Fármacos que recibe. Paro-Cardio-respiratorio   Insuficiencia Cardíaca, izquierda y derecha.  

Cardiovascular Periférico- Arteriopatía obstructiva Crónica de Miembros Inferiores, en esta instancia interrogar por tabaquismo.                                              

Neurológico- Accidente Cerebro Vascular, sus secuelas, accidente isquémico transitorio, trastornos cognitivos ,del carácter. Compromiso de los nervios oculomotores  III, IV, VI, y VII. Interrogar por dolor retro-orbitario, que luego cede, diplopía, estrabismo (III, IV y VI), desviación de rasgos faciales, imposibilidad de ocluir el párpado (VII)

 

Repercusión Microangiopatía  

Ocular - cataratas, glaucoma frecuente en los pacientes diabéticos, si bien no es una repercusión de la microangiopatía lo interrogamos en esta instancia.
- Cuantas veces concurre al oftalmólogo, explicarle al paciente que por lo menos una vez al año lo debe visitar.
- Elementos de sospecha de Retinopatía:- disminución de la agudeza visual, tratamientos con fotocoagulación con lasser
- visión borrosa que varía a lo largo del día (por variaciones de la glucemia)
- cirugías oftalmológicas

Renal:  Orinas espumosas, elementos clínicos de sindrome nefrótico como edemas de manos, cara y pies por nefropatía diabética. La asociación de DM e HTA es muy frecuente ambas repercuten a nivel renal. De no existir elementos lesionales en la orina como ausencia de microalbuminuria pensemos en una Nefroangioesclerosis más que una lesión específica por su DM.   Interrogar sobre síntomas de sindrome urémico: Hipo,Halitosis por la uremia, piel seca descamante con prurito, color amarrillenta. Presencia de hematomas fáciles, anemia. A nivel digestivo: Náuseas, vómitos, ardor epigástrico. Tratamiento recibido, presenta Fístula Arterio-Venosa

Neuropatía Autonómica

Piel:  Hiperhidrosis en cara cuello y tronco, que puede aparecer al permanecer en ambientes cerrados, húmedos y frente al consumo de alcohol y comidas picantes.Esto contrasta con la anhidrosis distal en pies y manos.

CVMareos con los cambios de posición, hipotensión ortostática, la cual indica, elemento de mal pronóstico dadala posibilidad de muerte súbita,  IAM silentes, Taquicardia de reposo

Ocular:mala adaptación a la oscuridad, pobre visión nocturna, pupilas mióticas a la luz que se dilatan con dificultad a la noche

Digestivo: vómitos, diarrea indolora con componente nocturno, luego de las ingesta con un volumen mayor a 200 gramos en el día, puede existir incontinencia fecal constipación es el síntoma más frecuente de la neuropatía autonómica digestiva baja, alternancia constipación diarrea gastroparesia que se manifiesta por saciedad precoz, anorexia, náuseas, vómitos posprandiales, la cual podemos sospechar frente a episodios reiterados de hipoglucemias en paciente que reciben insulina (descartando otras causas), Colecitopatía hipotónica

Urinario:Incontinencia Urinaria, con Infecciones Urinarias a repetición
Retención Aguda de Orina, interrogar si le han colocado una sonda vesical
Vejiga Neurógena
Eyaculación Retrógrada
Disfunción Eréctil (incapacidad en iniciar o dificultad en mantener la erección), esta puede ser atribuída a multiples factores: neuropatía autonómica, enfermedad vascular, medicamentos, psicológica 

Polineuropatía sensitivo-motora, bilateral en general distal y simétrica. Es por lo general mixta a predominio sensitiva, pero también puede ser predominantemente motora.                                                                                                                                       La sensibilidad superficial tiene una distribución en guante y calcetín, recordar que la última en perderse es la sensibilidad térmica.   El interrogatorio debe ser exhaustivo.
- dolor de tipo quemazón, ardor, calambre, prurito, sensación de pisar sobre algodón (investiga la sensibilidad profunda), corriente eléctrica,
- dolor con el roce de sábanas es denominado  disestesia es una sensación anormal no placentera, disminución de la sensibilidad (hipoestesia) o analgesia cuando frente a un estímulo doloroso el paciente no lo percibe, que puede traer como consecuencia lesiones como quemaduras que pasan inadvertidas o lesiones en los pies, hormigueo denominado parestesia es una sensación anormal indolora, quemaduras sin darse cuenta.

alodinia: dolor desencadenado por un estímulo que normalmente no sería doloroso

anestesia dolorosa: dolor en áreas que por otro lado son insensibles

disestesia: sensaciones anormales, displacenteras

hiperalgesia: respuesta dolorosa exagerada y prolongada, frente a un estímulo doloroso

dolor neuropático: dolor resultante de la lesión o disfunción del sistema nervioso

anestesia: pérdida de la sensibilidad total, por ejemplo: pie insensible

dolor paroxístico: dolor recurrente, de corta duración,aislado o en series

- inestabilidad postural, con mayor propensión a las caídas (alteración propioceptiva)

- raro: neuropatía motora proximal y simétrica (amiotrofia diabética), mononeuropatías aisladas y múltiples

 Pie Diabético la educación se impone es parte del tratamiento, el paciente debe conocer su pie, la caracteristica de la piel descartar zonas de hiperqueratosis, la cual puede ser puerta de entrada de germenes, conocer que una lesión que pasa inadvertida puede evolucionar rapidamente a la necrosis del membro involucrado .El equipo multidisciplinario debe apoyar al paciente el mismo estará integrado por el podólogo, traumatólogo de pie, ortopedista, cirujano vascular

- La causa del Pie Diabético es  multifactorial: neuropatía diabética periférica y autónoma, microangipatía, macroangiopatía, alteraciones mecánicas del pie, predisposición a padecer infecciones

- en este ítem se debe interrogar polineuropatía y

AOC de MMII  -dolor con la marcha que cede con el reposo,que se acompaña de  frialdad, palidez, ausencia de pulsos.Topografía del mismo. Perímetro de marcha.Disminución de masas musculares. Pérdidad del vello de MMII.

 

Antecedentes Personales

Hipertensión Arterial, tabaquismo, alcoholismo, intervenciones quirúrgicas, alergias, tuberculosis, patología tiroidea, entre otros

En el caso de diabetes tipo 1 debemos pensar en los Sindromes Poliglandulares Autoinmunes es por ello que se debe indagar sobre otras enfermedades autoinmunes

 

Antecedentes gineco-obstétricos:

Menarca, ciclos menstruales, número de embarazos, complicaciones de los embarazos, diabetes e Hipertensión gravídica, recién nacidos macrosómicos, si corresponde menopausia.

 

Antecedentes familiares:

Diabetes tipo 2 en familiares de 1ºgrado. Obesidad, Hipertensión Arterial, dislipemias, IAM  en jóvenes, Accidente Cerebro Vascular. En diabetes tipo 1, preguntar enfermedades autoinmunes en la familia

 

Examen Físico:

- psiquismo 

- impresión del estado general

- peso, talla, IMC (índice de masa corporal: peso/talla2), cintura

- curvas (en paciente internado): temperatura axilar, presión arterial, diuresis, glucemias capilares

- si tiene sonda vesical, ver orina, si tiene circuitos o vías, ver cómo está la piel y el tejido celular subcutáneo

- estado de hidratación, se visualizan las mucosas  lengua y el pliegue que puede ser hipoelástico. Tener en cuenta la edad de la persona ya que si es añoso este puede ser hipoelástico y no cursar con Deshidratación.

- fascies

- Piel: buscar acantosis nigricans (como elemento de insulinorresistencia), xantomas y xantelasmas (por dislipemias), intertrigo u otras infecciones micóticas en piel, infecciones bacterianas. En personas que reciben insulina, examinar sitios de inyección, para valorar  zonas de lipohipertrofia ( induraciones subcutáneas) de existir debemos advertirle al paciente que rote los sitios de inyección, dado que la absorción de insulina puede ser errática a dicho nivel. Zonas de lipoatrofia son mucho más raras.

- Mucosas: normo hipo coloreada.

- Buco-Faringe : describir si hay focos sépticos dentarios de encontrarlos no olvidar de que debe concurrir al Odontologo.

- Cuello: descartar presencia de  bocio, adenopatías

- Toráx:

Palpación de mamas, en esta instancia interrogar si la paciente realiza autoexamen, en la situación que no lo haga explicar la forma de realizarlo

- Cardiovascular Central:  Paciente en decúbito inspeccionamos la región precordial siempre a la derecha del paciente. Frecuencia cardíaca (Fc) para descartar taquicardia de reposo por neuropatía autonómica cardiovascular

-  variabilidad en la Fc con el movimiento, maniobra de Valsalva o respiración profunda. En el 1º  solicitar al paciente que camine  ida y vuelta 2 veces, si el paciente no tiene compromiso la Fc debe incrementarse con este gesto. De estar recibiendo Beta- bloqueantes la maniobra no tiene valor clínico.  

Cardiovascular Periferico: buscar hipotensión ortostática de gran valor pronóstico de estar presente. Para ello medimos la presión arterial en decúbito y con el ortostatismo al minuto y a los 3 minutos. Es positiva si  la caída de la presión arterial sistólica de 20 o 30 mm de Hg o más con la posición de pie; y/o el descenso de 10 o más mm de Hg de la presión arterial diastólica. 

Palpar los pulsos de todos los territorios arteriales y describirlos. Auscultar grandes arterias buscando soplos, que nos hable de estenosis.

- Pleuropulmonar: se impone una buena semiología ya que debemos realizar inspección, palpación y auscultación, no olvidar en el paciente Diabético la Tuberculosis.

- Abdomen: examinador sentado, se solicita al paciente flexionar las piernas. Palpación hepática,descartar globo vesical

- Fosas lumbares

- MMII: posición (viciosa o no)

- deformidades: pérdida del arco plantar, pie cuadrado (neuroartropatía de Charcot), dedos en martillo, hallux valgus

- amputaciones: describir

- piel: temperatura, trastornos tróficos, humedad, coloración, crepitación (infección por bacterias anaerobias), zonas de hiperqueratosis

o callos (puertas de entrada de infecciones), hematomas subungueales, tumefacciones, signos fluxivos, onicomicosis

- pulsos, ver intensidad, simetría

- a nivel venoso: trayectos varicosos, palpar pantorrillas (buscando signos de trombosis venosa progunda como signo de Homans)

- neurológico: valorar fuerzas, masas musculares, sensibilidad superficial (tactil y dolorosa), sensibilidad profunda conciente (actitud segmentaria: solicitar al paciente que cierre los ojos el examinador  toma el 1ª dedo por sus caras laterales, el paciente debe describir hacia donde se movilizó el dedo.

Sensibilidad vibratoria: esta última se busca con diapasón, se explora en la cabeza del primer metatarsiano, y a nivel maleolar; lo normal es que lo perciba  por 10 a 12 segundos.

Monofilamento explora la sensibilidad presora, ejerciendo una fuerza de 10 gr (identifica pacientes con riesgo de ulceración neuropática en pie)

Reflejos ostetendinosos: los primeros que se alteran son los aquileanos.

Si existen lesiones ulceradas describirlas detalladamente.

Onicomicosis y micosis interdigital. Zonas de hiperqueratosis

 

Neurológico

- Osteoarticular: general y de MMII:   cabezas de los metatarsianos prominentes, dedos en martillo, movilidad articular (si está disminuida, habla de un pie consolidado). Palpar las 3 celdas del pie, descartando procesos infecciosos (flemones)

 

 

Última actualización el 24 de Mayo de 2013
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