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endocrinología | metabolismo | nutrición

Reestenosis intrastent en tratamiento de estenosis carotidea

Escrito por Dr. Carlos Carrera, Dr. Federico Paz, Dra. X Carrera.
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04
Sep
2017

Presentamos un caso clínico aportado por Cirujanos Vasculares entre ellos el Prestigioso Dr. Carrerafig3

Fig. 1. Se observa en la arteriograf­a con estenosis Âor­tica intrastent de carotida interna derecha.

 

Introducción

La estenosis arterioesclerotica de la carotida interna es una de las causas más importantes del ACV (Accidente Cerebro Vascular) isquémico. Por otro lado, el riesgo de ACV recurrente en pacientes con estenosis carotidea grave es de un 28% a los dos años y de 18% a los 90 días (1, 2 y 3).
Dado este riesgo, es importante contar con tratamientos que lo disminuyan.

Antes del advenimiento de los tratamientos invasivos de la estenosis carotídea, la única manera de prevenir nuevos eventos era mediante la administración de fármacos antiagregantes, que conseguían una reduccíón moderada del riesgo de un nuevo evento (alrededor de un 4% a los dos años ±, según nuevos  estudios). Así el tratamiento antiplaquetario demostró su utilidad en la prevención del ictus o de accidentes isquémicos transitorios (4). Posterior a la publicación de los estudios NASCET y ECST (5,6) se estableció que la endarterectomía conseguía mejores resultados, en el tratamiento de estenosis carotidea sintomática de más del 70%, siempre que la mortalidad peri operatoria no excediera el 6%.

En la actualidad se ha establecido la terapia endovascular como alternativa a la endarterectomía en aquellos pacientes que se beneficiarían de la misma, pero en los que la cirugía no se considere adecuada, por presentar un alto riesgo quirúrgico o anestésico.
El auge de los tratamientos endosvasculares genera en el cirujano vascular diversos desafíos en el tratamiento de las complicaciones.
El objetivo de este artículo es mostrar un caso clínico donde nos enfrentamos a una complicación del tratamiento endovascular y donde las opciones terapéuticas deben ajustarse al paciente.

 

Caso Clínico

C. S Hombre de 70 años con antecedentes personales de cardiopatía isquémica, tabaquista intenso, EPOC, presenta una estenosis carotidea del 80% por eco-doppler y confirmada por arteriografía de vasos de cuello.
La misma fue sintomática presentando un accidente isquémico transitorio hemisférico derecho.
Se le explican las opciones terapéuticas y los riesgos al paciente quien opta por tratarse en el extranjero. Se le realizó el tratamiento por vía endovascular mediante angioplastia más stent con sistema de protección cerebral.
Presenta buena evolución sin complicaciones.
Durante el control en nuestra consulta a los dos meses presenta al examen clínico un soplo carotideo, lo que motiva la puesta en marcha del laboratorio vascular no invasivo mediante ecodoppler y la realización de nueva angiografía de vasos de cuello, confirmando una reestenosis intrastent severa como se observa en la fig. 1 – 2y3.


fig1

fig2

 

Fig. 2 y 3 Se observa en la arteriografía estenosis crítica intrastent de carótida interna derecha.

Se decide la reintervención del paciente para confección de by pass de PTFE entre carótida primitiva y carótida interna distal a la lesión (fig4). El procedimiento se realizó bajo monitoreo electroencefalográfico.

fig4

Fig4. By pass entre C. primitiva y C. interna distal con PTFE.


Presentó una buena evolución postoperatoria, luego de dos años de seguimiento tiene un by pass permeable sin estenosis, continuando con tratamiento médico asociado en base a antiagregantes, y cese del habito tabáquico.

 

Discusión

El stent carotideo representa hoy en día aproximadamente cerca del 20 % de los procedimientos carotideos anuales en los centros de mayor experiencia (8). Es importante mencionar que el auge inicial que tuvo este procedimiento ha ido en descenso. La reestenosis intrastent varía de acuerdo a las distintas series pero oscila entre el 5 y 12 % a los 12 meses de control clínico.
Varios factores se involucran en la reestenosis como el tratamiento de estenosis previas la edad avanzada y sexo femenino.
Como mencionamos la reestenosis determina un desafío importante al cirujano vascular que debe analizar y conocer las distintas opciones terapéuticas cuando se enfrenta a estos pacientes.
No existe un consenso acerca de cuál es la mejor técnica para solucionar esta complicación. El cirujano que se ve enfrentado a estas complicaciones nuevas hasta el momento se enfrenta al desafío de valorar y decidir cuál es el mejor procedimiento para cada paciente en particular.
Básicamente existen siete técnicas a considerar:
1) By pass, con vena safena interna, de carótida común a carótida interna distal (Johnson, 1997). By pass con PTFE (Leger, 2001).
2) Endarterectomía estándar (con extracción del stent) y angioplastia con parche (Reedy 2000, o cierre directo sin parche (Owens 2002).
3) Transposición de carótida interna a carótida externa (Owens, 2002).
4) By pass de arteria subclavia a carótida interna distal con PTFE (Jimenéz, 2008).
5) Arteriotomía longitudinal a través del stent y cierre con parche (Jiménez, 2008, 9).
6) Resección en bloque arteria-stent e interposición de vena o PTFE, entre carótida común y carótida interna (citado por van Haaften, 2010, 10).
7) Endarterectomía por eversión, con extracción del stent (Jost, 2012, 11).
Frente al gran desarrollo que presentan los procedimientos endovasculares hoy en día, se genera en la formación de los cirujanos vasculares la necesidad de conocer y manejar las diferentes opciones terapéuticas y el tratamiento de las diversas complicaciones que surgen de ellas.

 

Bibliografía

1.) Pérez P, Martínez J, Ruiz M, Blázquez JA, del Llano JE.
Evaluación de la estenosis de la arteria carótida interna por angiografía RM con contraste: revisión sistemática de la bibliografía. Radiología. 2004; 46: 20-8
2.) Santos AL, Ramos M, Delgado F, Cano A, BravoF. Angio-TC en la evaluación de estenosis de la bifurcación arterial carotídea: comparación con arteriografía por sustracción digital intraarterial Radiología 2001; 43(6): 273-278.
3.) Field TS, Benavente OR. Current status of antiplatelet agents to prevent stroke. Curr Neurol Neurosci Rep.2011; 11(1): 6-14.
4.) Diener et al. European stroke prevention study 2.
Dipiridamole and acetylsalicylic acid in the secondary
prevention of stroke. Journal of neurological sciences
1996; 143: 1-13.
5.) North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med 1991; 325: 445-453.
6.) European Carotid Surgery Trialist’s Collaborative
Group: Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet 1998;351:1379-1387
7.) E. Castro-Reyes, A. González-García, en representación del Grupo Español de Neurorradiología Intervencionista (GENI). Tratamiento endovascular de la enfermedad
carotídea. Situación actual, aspectos técnicos y capacitación profesional Rev Neurol 2005; 41(12): 749-756
8.) Sullivan t: Current indications, results, and technique of carotid angioplasty/stenting. Semin Vasc Surg 2005;18:87-94.
9.) Jimenez JC, Moore WS, Lawrence PF, Quinones-BaldrichWJ. Technical strategies for recurrent carotid stenosis follo-wing angioplasty and stenting. Ann Vasc Surg. 2008;22:179---84. .
10.) Van Haaften AC, Bots ML, Moll FL, de Borst GJ. Therapeuticoptions for carotid in-stent restenosis: Review of the literature.J Vasc Interv Radiol. 2010; 21:1471---7.2. 3
11.) Jost D, Unmuth SJ, Meissner H, Henn-Beilharz A, Henkes H,Hupp T. Thorac Surgical treatment of carotid in-stent-restenosis:Novel strategy and current management. Cardiovasc Surg.2012; 60:517

Última actualización el 09 de Octubre de 2017
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