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endocrinología | metabolismo | nutrición

Macroprolactinoma en el sexo masculino

Escrito por Dra. Beatriz Mendoza
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10
Ene
2015

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Historia Clínica de 2do. Año.
Clínica de Endocrinología y Metabolismo.
Universidad de la República Oriental del Uruguay.

Dra. María Soledad Freire. Postgrado de Endocrinología y Metabolismo. 
Tutora: Prof. Agregada: Dra. Beatriz Mendoza. Marzo 2012.

 

Anamnesis

.

Sexo Edad Consulta
Masculino 29 7/5/09

 Motivo de Consulta: Enviado de medicina general para valoración de adenoma hipofisario

AEA: Historia de cefaleas de 5 años de evolución, pulsátiles, holocraneanas, intensas persistentes, no progresivas que calman parcialmente con analgésicos comunes, acompañadas de fosfenos y acufenos, sin componente nocturno. No fotofobia, nauseas, vómitos o diplopía. 

Niega disminución de la agudeza visual o alteración del campo visual.

Refiere de igual tiempo de evolución disminución de la libido, imposibilidad en la eyaculación y pérdida del vello axilar. No disminución del vello pubiano ni facial. Secreción por el pezón serolechosa, bilateral de aparición espontánea intermitente. No aumento de tamaño mamario.

Niega alteraciones en la morfología facial o cambios en la voz, no aumento del tamaño de pies o manos. No hiperhidrosis ni lesiones en la piel

No dolores articulares, disminución de fuerzas, astenia, adinamia, anorexia, ni mareos con el ortostatismo. No piel seca, intolerancia al frío, trastornos del sueño, del humor, No aumento del peso, ni edemas. 

En mayo de 2005 consulta oftalmólogo y neurólogo se realiza diagnóstico de migraña y se inicia tratamiento con amitriptilina 25 mg/d y ketoroltac 10 mg/d, cediendo parcialmente las cefaleas.

En marzo de 2009 se le realizó una radiografía de senos faciales  y se constata aumento de la silla turca por lo cual se solicita RNM de cráneo con enfoque de silla turca, donde se visualiza adenoma hipofisario selar con extensión supraselar de 2.8 x 1.8 cm.

Sin AP ni AF a destacar.

 

Examen Físico

 

Talla Peso Cintura IMC PA
176 cm 80 kg 93 cm 25 120/95

Buen estado general. Lucido, eupneico, colabora con el interrogatorio {/supertable}

No presenta alteraciones en la relación cráneo-cara, ni elementos dismorficos, arcadas supraciliares y nariz de tamaño normal. 

Manos y pies de características normales

Bien hidratado y perfundido. 

Piel: temperatura adecuada, no lesiones o estrías rojos vinosas en abdomen, no plétora facial, no se visualiza acantosis nigricans.

Mucosas: normocoloreadas.          Bucofaringe: s/p

Cuello: Glándula tiroides de características normales.

Cardiovascular: No se ve ni se palpa punta, RBG. No se auscultan soplos, ritmo regular de  78 cpm.  PA decúbito 120/80 mmhg, de pie al minuto y tres minutos 120/75mmhg.

Pleuro pulmonar: Ventilan ambos campos, no estertores.

Tórax: no giba dorsal ni huecos soplados. No ginecomastia, expresión mamaria negativa bilateral.

Abdomen: blando depresible indoloro, sin visceromegalias.

Genitales: Masculinos. Pene de tamaño acorde. Vello pubiano Tanner IV. Testículos en bolsas de 25 cm3 de consistencia normal. 

SNM: Psiquismo descrito. Fuerzas y sensibilidad conservada y ROT presentes. No rigidez de nuca PC s/p

Campo visual manual a la confrontación: Disminución de la visión a nivel de hemicampos superiores.

 

Diagnóstico Positivo

Se trata de un paciente de sexo masculino de 29 años que presenta un tumor hipofisario con extensión supraselar que por tener un tamaño de 2.8 x 1.8 cm. decimos que se trata de un macroadenoma hipofisario.

Desde el punto vista estructural se ha manifestado por cefaleas que fueron interpretadas como migrañas, sin elementos clínicos que nos hagan sospechar organicidad. La extensión supraselar ha determinado clínicamente compromiso del campo visual manual, que se confirmará con un campo visual computarizado.

En cuanto a lo funcional la presencia de disminución de la libido podría corresponder a compromiso del eje hipofiso-gonadal que certificaremos con dosificaciones hormonales.

La presencia de galactorrea que refiere el paciente y que no se confirma al examen físico actual, podría expresar un aumento de los niveles de prolactina, como consecuencia de su secreción ya sea: por el propio tumor o por compresión del tallo hipofisario. Debemos destacar que la galactorrea es una manifestación poco frecuente en varones con hiperprolactinomas (10%) aunque no descarta el diagnostico de prolactinoma.

Se destaca la ausencia clínica de elementos que orienten a compromiso de otras trofinas hipofisarias, si bien sabemos que los déficits hormonales de origen hipofisario suelen ser oligosintomaticos y deben ser valorados por la paraclínica.

Lo descrito nos lleva en plantear que estamos frente a un Macroadenoma Hipofisario, que puede corresponder a: 1) un tumor secretor de Prolactina o 2) un adenoma “no funcionante” con distorsión del tallo hipofisario.

 

Diagnóstico diferencial

Como diagnóstico diferencial  podemos plantear un tumor cosecretor de Prolactina y hormona de crecimiento, que se presenta en un 10% de los casos, aunque el paciente no presenta elementos clínicos de acromegalia (aumento de la secreción de hormona de crecimiento pos puberal).

 

Diagnóstico etiopatogénico y fisiopatológico

Los tumores hipofisarios constituyen el 10% de los tumores intracraneanos. Los prolactinomas son los adenomas hipofisarios más frecuentes  (40%). Según su tamaño se clasifican en microadenoma (menos de 10 mm) y macroadenoma (más de 10 mm). En el sexo masculino los prolactinomas suelen presentarse como macroadenomas, dado que se diagnostican tardíamente como consecuencia del retraso en la consulta del varón. Por tal motivo en la presentación clínica de los mismos suelen haber elementos de hipertensión endocraneana y alteraciones visuales por efecto de masa, como las presentes en este caso.  

Por lo general el tamaño tumoral se correlaciona con los niveles de prolactina (PRL) siendo valores por encima de 200 ng/ml (valor normal superior hasta 25 ng/ml) indicadores de un macroprolactinoma, en ausencia de uso de medicación psiquiátrica que suele elevar de forma significativa los valores de PRL. 

Puede formar parte de las neoplasias endocrinas múltiples de tipo MEN 1 asociando tumores paratiroideos y  tumores pancreáticos.

El 10% son cosecretantes y dentro de ellos los más frecuentes asocian secreción de hormona de crecimiento y PRL.

La PRL es una hormona polipeptídica sintetizada y secretada por las células lacto tropas de la adenohipofisis. Es secretada de forma pulsátil y su concentración varia a lo largo del día con un pico máximo durante el sueño entre las 4 y 7 AM.

La dopamina es secretada por el hipotálamo y actúa sobre los receptores D2 que se expresan en las células lactotropas normales y tumorales de la adenohipófisis. La activación de dicho receptor inhibe la acción de la adenilciclasa, con la consiguiente inhibición de la producción de PRL.   

Los adenomas “no funcionantes” representan el 30 % de los tumores, pueden sintetizar hormonas glicoproteicas o fracciones de ellas, como subunidad alfa o beta. En su mayoría son inmunológicamente reactivas y biológicamente inactivas. La medida de sub unidad alfa en caso de ser detectable en sangre es de utilidad en el seguimiento de estos tumores. 

El diagnóstico de estos adenomas suele ser tardía con síntomas vinculados a déficits de trofinas hipofisarias o síntomas compresivos por efecto de masa y habitualmente son mayores a 10 mm. 

 

Paraclínica

Los exámenes paraclínicos estarán orientados a: 

  • Confirmar el diagnóstico de Prolactinoma.

  • Valorar las repercusiones estructurales y funcionales.

  • La valoración general del paciente.

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Confirmación diagnóstica

Medida de PRL en sangre: Idealmente la dosificación de PRL debería realizarse en un mismo laboratorio, luego de las 9 de la mañana ya que la PRL aumenta con el sueño. Debe realizarse en ayuno sin realizar ejercicio ni tener relaciones el día previo a la extracción y en ambiente tranquilo. Los valores levemente elevados deben ser confirmados el mismo día o en otro día dado que esta se eleva con el stress.

En nuestro paciente la PRL fue 299 ng/ml  (VN: 2.9 - 17 ng/ml) del 5/2009, posteriormente se reitera su medida diluida  y  se confirma con un  valor de 462 ng/ml (1/100).  La dilución de la muestra es un método sencillo, poco costoso y de gran utilidad, cuando los valores se encuentran falsamente normales o poco elevados. Esto es consecuencia de problemas de los anticuerpos utilizados para el ensayo que se saturan y no permiten realizar una correcta lectura del resultado de la PRL. 

Confirmamos el diagnostico de Macroprolactinoma

 

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Valoración de repercusión estructural

 

Resonancia Magnética de cráneo
con enfoque de silla turca con Gadolinio (RM). 

La misma permite visualizar los adenomas como lesiones hipointensas en T1 luego de administrar contraste. Si bien la TAC con contraste puede utilizarse en los casos en que no se puede realizar RNM, esta es menos efectiva para el diagnóstico de los adenomas hipofisarios y para valorar la extensión en los tumores de mayor tamaño, si es útil para valorar los senos esfenoidales. 
En nuestro paciente la RNM (24/4/09) evidencia una imagen expansiva que se extiende a región supraselar ocupando cisterna homónima. Respeta los senos cavernosos. Mide 2.8 x 1.8 cm, hipertensa con características de metahemoglobina extracelular. Compresión de la  vía óptica desde abajo. En suma macroadenoma de hipófisis entra y supraselar con complicación hemorrágica y compresión de vía óptica. 

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Consulta con Oftalmólogo y Campo visual computarizado (CVC) 8/5/09: 

Ojo izquierdo
b02 2

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Para la Valoración de repercusión funcional solicitamos dosificaciones hormonales:

 

LH, FSH y Testosterona para confirmar el hipogonadismo hipogonadotrofico.

LH 0.5 mUI/mL (VN 1.7-8.6 mUI/ml)
FSH 0,8 mUI/Ml (VN 1.5-12.4 mUI/ml)
Testosterona Libre <0,2 pg/nl (VN: 4.5 - 42 pg/ml).

Estos resultados confirman el hipogonadismo - hipogonadotrofico causado bien por la hiperprolactinemia que determina este déficit por diversos mecanismos: inhibe la GnRH, la aromatasa y la enzima 5 alfa reductasa o bien por compresión de las células productoras de gonadotrofinas a nivel hipofisario.

 

TSH y T4 L (T4 libre) para valorar el eje tiroideo.

TSH: 3.56 μUI/mL (VN: 0,53-3,59) T4L: 0.65 ng/dl (VN: 0,93-1,60)

El nivel bajo de T4 baja es típico de hipotiroidismo secundario, se acompaña de nivel de TSH normal esto puede deberse a que se secreten moléculas de la misma que son inmunoreactivas y no biológicamente activas. Por lo cual se aconseja seguimiento solo con T4 para evitar errores diagnósticos y terapéuticos.

 

ACTH y Cortisol basal hora 8.00 para valorar el eje adrenal.

ACTH: 23.3 μg/dl (VN: 7,2-63,3) Cortisol basal hora 8 AM : 2.7 μg/dl

La presencia de cortisol basal inferior a 3 ug/dl) con ACTH normal o baja corresponde a un déficit de ACTH por lo que planteamos presenta una insuficiencia cortico-suprarrenal secundaria. 8la misma impide mantener la función de la suprarrenal y su regulación neuroendocrina frente al stress)
No contamos con el resultado de IGF1 en nuestro paciente.

De lo analizado realizamos el diagnóstico de macroprolactinoma y panhipoituitarismo.

 

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Exámenes de valoración general

 

Glicemia 0.66 g/l     Azoemia 0.22 mg/dl     Creatininemia 0.62 mg/dl.     Valores normales.

 

Tratamiento

 El tratamiento estará orientado:

  • a la normalización de los valores de prolactina,
  • disminución  del tamaño tumoral. 
  • corrección del hipopituitarismo

El tratamiento médico con agonistas dopaminérgicos es el tratamiento de primera línea en los Prolactinomas.

Iniciaremos tratamiento con Cabergolina que es un fármaco agonista dopaminérgico del receptor D2 de la dopamina, no ergotamínico. Es de vida media larga, 7 días y puede ser administrado vía oral 1 o 2 veces a la semana, lo que mejora la adherencia al tratamiento. Es el fármaco de primera elección, su eficacia en la reducción de la PRL, corrección del hipogonadismo y disminución del tamaño tumoral es del 80-90% en los microprolactinomas y del 70% en macroprolactinomas. La mejoría en el campo visual se observa en el 80-90% de los macroprolactinomas.

Comenzaremos a administrar una dosis de 0,25 mg 2 veces a la semana, total 0.50 mg. Sus efectos adversos mas frecuentes son las náuseas y los vómitos, así como las cefaleas y la hipotensión postural, pero por lo general es mejor tolerada que la bromocriptina.

En la evolución, de no tener buena respuesta al tratamiento, o presentar resistencia al mismo o de agudizarse el compromiso visual se valorara el tratamiento quirúrgico. 

Tratamiento del hipopituitarismo: 

Para la insuficiencia cortico suprarrenal ICSR secundaria: acetato de hidrocortisona a dosis de 20 mg hora 8 y 10 mg hora 18. Dado que la secreción de aldosterona no depende de ACTH no se requiere reemplazo con mineralocorticoides. 

Se explicara al paciente la necesidad de duplicar la dosis en situaciones especiales: fiebre, infecciones menores etc. En enfermedades graves o intervenciones quirúrgicas o cuando se suspende la vía oral se emplea la hidrocortisona por vía intravenosa. El paciente debe tener una tarjeta o brazalete donde conste la patología y la necesidad de administración de corticoides

Entre 48 a 72 horas de iniciada la hidrocortisona, se comenzará el tratamiento del hipotiroidismo con levotiroxina sódica (T4) a dosis de 50 ug/día, para evitar se desencadene una crisis adrenal. La dosis se ajustara en base a los niveles de T4 L.

 

Seguimiento y Evolución

 

El seguimiento es clínico, bioquímico e imagenológico, y existen diversas pautas. Una vez iniciado el tratamiento, se observa una disminución en los valores de PRL a las 2-3 semanas. La disminución del tamaño tumoral es posterior. 
 

Medida de PRL

Se sugiere la dosificación de PRL al mes de iniciado el tratamiento, con ajuste de dosis según los resultados. Posteriormente el seguimiento deberá realizarse según los resultados y se sugiere sea con una frecuencia entre 1-3 meses de ajustada la dosis. Una vez normalizada los valores de PRL, se solicitará PRL cada 6-12 meses.

El campo visual computarizado, deberá realizarse al mes del tratamiento y luego según evolución clínica.

Estudio de imagen

Se solicitará nueva RM a los 6 meses de iniciado el tratamiento para valorar la reducción del tamaño tumoral. El seguimiento imagenológico posterior se realizará según evolución clínica.

 
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Nuestro paciente presentó desde el punto de vista clínico mejoría de las cefaleas y de las alteraciones visuales a los 20 días de inicio de cabergolina. Persistiendo los síntomas de hipogonadismo.
No contamos con dosificación de Prolactina al mes de tratamiento, el control del segundo mes bajo tratamiento con Cabergolina 0,50 mg/ 2 veces por semana fue de 98ng/dl (VN: 4,8 – 23,3)  mostrando franco descenso con respecto a la PRL inicial, sin lograr la normalización. 
Por tal motivo se aumentó la dosis de CBG a 0.5 mg/3 veces por semana.
 
La función tiroidea a las 6 semanas de tratamiento con T4 a dosis de 50 ug/d fue T4 0.77 ng/dl (VN: 0,93-1,60) por debajo del limite inferior, por lo cual se aumenta a T4 75 ug/d, el siguiente control fue a los 2 meses encontrándose en eufunción con una  T4 1.30 ng/dl, normal, por lo cual se mantiene la misma dosis.
 
Presento mejoría clínica del campo visual bajo tratamiento medico, avalada por Campo Visual de control al mes de tratamiento medico, lo que demuestra su efectividad en disminuir el tamaño tumoral.
 
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La RNM a los 3 meses de iniciado el tratamiento (11/8/2009) informa: “Persistencia de las alteraciones estructurales de la silla turca con aumento de todos sus diámetros. Su interior persiste ocupado por una imagen tumoral sólida que se extiende a la región supraselar con una estructura a nivel del diafragma selar. Sus características de señal son similares, en probable vinculación a metabolitos de la sangre. Su volumen se ha reducido y concomitantemente su efecto de masa sobre la vía óptica que aun sigue comprimida

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Consideramos que esta paciente evolucionó favorablemente, con una buena respuesta al tratamiento desde el punto de vista bioquímico y estructural.

En consulta con neurocirugía el 21/8/09 se decide continuar con tratamiento medico y control con Campo visual cada 3 meses y RNM en 6 meses.

 

Pronóstico

El pronóstico funcional  y vital está supeditado al cumplimiento del tratamiento y a la respuesta a este de la masa tumoral al fármaco. En caso de abandonar el tratamiento pueden observarse complicaciones como:

  • Crecimiento tumoral con agravamiento de los elementos de hipertensión endocraneana y mayor compromiso visual.
  • Continuar con el hipogonadismo y dar como repercusión efectos sobre la densidad mineral ósea y el sistema cardiovascular.
  • Mayor compromiso de las otras trofinas hipofisarias.

En el caso de persistir el hipogonadismo puede utilizarse tratamiento hormonal, en dicho caso utilizaremos  enantato de testosterona (depot) 250 mg i/m cada 3-4 semanas.

 

Bibliografía

    1. Mancini T., Casanueva F., Giustina A. Hyperprolactinemia and Prolactinomas.
      Endocrinol Metab Clin N Am. 2008; 37:67–99. 
    2. James K.Lui.WilliamT.Couldwell Contemporary management of Prolactinomas
      Neurosurg Focus .2004; 16 (4):1-8.
    3. Hiroshi Nishioka, JoHaraoka et al. Growth Potential of Prolactinomas in Men: is it really different from women?
      Surg Neurol. 2003; 59:386-391.
    4. Colao A et al. Outcome of cabergoline treatment in men with prolactinoma: Effects of 24-month treatment of prolactin Levels, Tumor mass, recovery of pituitary function and semen analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89(4): 1704-1711.
    5. Anne Kibanski. Prolactinomas. N Engl J Med. 2010; 362(13):1219-1225

 

 

 

 

 

Última actualización el 09 de Enero de 2015
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