La asociación de Diabetes Mellitus y Enfermedad Celíaca

La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) es una enfermedad crónica de alta prevalencia, en el mundo,se estiman, que existen notables diferencias en relación con  zonas geográfica y sobre todo, entre individuos de ciertos grupos étnicos.

En los últimos años se  realizan estudios epidemiológicos que muestran un aumento del número de casos cercano al 5% anual.

Esto significa probablemente que tanto,los factores ambientales y los  genéticos están  interrelacionados, los cuales producen  una mayor influencia y determinan la aparición de la enfermedad.

La DM 1 es  una enfermedad autoinmune, la cual se puede  asociar a otras alteraciones inmunitarias (es decir donde los anticuerpos o defensas del organismo no reconocen los propios  órganos). Estas pueden ser *endócrinas  y *no endócrinas.

Es bien conocido que la DM1 es considerada una patología de riesgo para desarrollar enfermedad celíaca (EC) con respecto a la   población general.

La prevalencia o la frecuencia de la asociación de DM1 y EC es de 4.4% (es decir de 100 personas aproximadamente 4 tendrán la enfermedad),  existen estudios,que ponen en evidencia un  alto porcentaje de detección precoz del debut de la diabetes, en quienes son o van a tener diagnóstico de enfermedad celíaca y mayor posibilidad de otras patologías autoinmunes.

La EC, puede aparecer en la lactancia poco tiempo después de la introducción del gluten a la dieta, se ha demostrado que  los pacientes celíacos expuestos al gluten presentaron una prevalencia significativamente mayor de anticuerpos anti-islote pancreáticos (ICA) que los no expuestos, lo que apoya la hipótesis de que la frecuencia de aparición de autoanticuerpos se asocia con el mayor tiempo de exposición al gluten, por lo tanto es de fundamental importancia establecer el diagnóstico precoz para implementar medidas terapéuticas .

Asimismo frente a  un paciente con DM1,  con un mal control metabólico en la base del mismo quizá podemos encontrar una EC no diagnosticada.

Dada la alta prevalencia de EC asintomática diagnosticada en nuestra población diabética y ante la posibilidad de aparición de complicaciones a largo plazo, distinguimos las recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA) de hacer un screening o búsqueda sistemática por lo menos en los años posteriores al diagnóstico de la diabetes, especialmente en los primeros cinco años. En los siguientes períodos podríamos espaciar dichos controles y realizarlos cada 3 años. De todas formas existe controversia en este punto según otros autores.

Conceptos básicos de inmunopatología

De ninguna enfermedad autoinmunitaria se conocen  los factores etiopatogénicos (causantes) precisos que causan la rotura de los mecanismos de autotolerancia.

Se definelas enfermedades autoinmunes: como la consecuencia de respuestas inmunitarias contra componentes propios del organismo. En todos los individuos se hallan presentes linfocitos(células sanguíneas de la serie blanca) capaces de reconocer autoantígenos, si bien los clones potencialmente más peligrosos se encuentran bajo un estricto control. Al alterarse cualquiera de estos mecanismos  puede dar origen a un estado de autoinmunidad con mayor probabilidad de desarrollar una enfermedad.

Factores Genéticos.

La participación de factores genéticos viene indicada por los siguientes datos:

1) Mayor incidencia de ciertas enfermedades autoinmunitarias en algunas etnias o razas , como lo demuestra un estudio realizado en mestizos adultos  mexicanos, donde se constató un alto predominio de la enfermedad celíaca en pacientes con DM1,  así como entre familiares de pacientes con dicha enfermedad.

Los estudios recientes han demostrado que la Enfermedad Celíaca afecta el 0.5% a el 3% de la población general  incluyendo los mestizos mexicanos, que representa una mezcla compleja desde el punto de vista genético y constituye la base del mexicano y poblaciones latinoamericana. Antiguamente se consideraba a la EC como una enfermedad de etnias europeas, hoy se sabe que es frecuente en otras.

Por lo cual  los clínicos deben estar atentos para pesquisar esta asociación en cualquier grupo étnico.

2) La concordancia de que ocurran enfermedades autoinmunes entre gemelos monocigotos es del 50% frente a 10% entre dicigotos.

3) Asociación entre ciertos alelos HLA (Antígeno Leucocitario humano) y determinados procesos autoinmunitarios.

Los genes del HLA controlan no solo el rechazo de injertos, sino también las respuestas inmunológicas a todos los antígenos proteicos.

Para el desarrollo de la enfermedad se necesita un factor desencadenante. Estos datos indican que en el desarrollo de las afecciones autoinmunitarias desempeñan un papel esencial los factores genéticos, y que éstos dependen no sólo del sistema HLA, sino también de otros sistemas genéticos mal conocidos. Por otro lado, el hecho de que el grado de concordancia entre gemelos monocigotos nunca sea superior al 70% indica la intervención de factores no genéticos o ambientales.

Factores ambientales

Agentes infecciosos, mimetismo molecular y proteínas de estrés. -

Los agentes infecciosos destacan entre los factores ambientales como: virus, bacterias, protozoos, hongos.

Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1)

Definición

La DM1 es un tipo de diabetes caracterizada por ausencia absoluta de insulina debida a la destrucción inmunológica, es decir por un proceso de autoinmunidad contra  la célula beta pancreática.

Epidemiología de la DM1

• La DM 1 ,corresponde a la previamente denominada diabetes insulinodependiente o diabetes juvenil y comprende un 10% a 15% del total de la  población diabética en el mundo occidental, su prevalencia es del 0.5%-1% y no existe por lo general diferencia de sexo, si bien en poblaciones de alto riesgo parece ser mayor en el sexo masculino, y a la inversa en poblaciones de bajo riesgo.
• Presenta características demográficas importantes, la prevalencia varía entre las diferentes grupos raciales siendo baja en África y Asia, de alrededor del 1:1000, (destacándose que en Japón es muy baja, estimándose de 0,07:1000.). En poblaciones donde prevalencen muchas razas o multiétnicas  como en Estados Unidos se han encontrado diferencias raciales con valores más elevados en población caucásica no hispana frente a la hispana y afroamericana. En España se ha observado un aumento en la aparición del número de pacientes.  En las diferentes comunidades autónomas cada año se diagnostica DM1 entre 10 y 20 niños menores de 14 años por 100.000 niños. De estos datos se deduce que 1 por cada 1.000 niños en esta edad es diabético y que hay unos 10.000 niños con diabetes en España.

• La incidencia aumenta desde los 9 meses de edad hasta los 12 a 14 años,luego declina.

En los últimos años se ha comprobado un notable aumento de la incidencia en varios países.

Número de casos estimados de Diabetes Tipo 1 en niños por región

Gráfica tomada el Diabetes Atlas Second  Edition, International Diabetes Federation, 2003  basado en datos de las siguientes regiones: África, Mediterránea, Europa, Norte América, América Central y sur, sureste asiático y Pacífica oeste.

• En lo relativo a la incidencia, por cada 100 000 habitantes por año existen cerca de 40 casos en Finlandia, alrededor de 30 en otros países escandinavos, algo más de 30 en Cerdeña (4 a 5 veces más elevada que la de Italia).
• Las tasas por 100 000 habitantes por año han aumentado un 12% en Holanda en pocos años, han pasado de 10 a 18 en Escocia y de 20 a casi 30 en Suecia. En otros países como Bélgica, la incidencia global en el grupo de 0 a 39 años de edad no ha aumentado en el período comprendido  entre 1989-2000 (9,9 por 100 000 por año); sin embargo , ha aumentado la de menores de 15 años y disminuido entre los15 a 39 años.
• Existen descripciones clásicas de variación estacional en la incidencia, que es mínima en verano y máxima durante los meses fríos, si bien éste es un aspecto que precisa de nuevas confirmaciones.
• El incremento de incidencia anual de DM tipo 1 en un 3%, es fundamentalmente debido a factores ambientales.
• La edad es un factor condicionante en la aparición de DM tipo 1, de modo que existen 2 picos de incidencia alrededor de los 12 a los 14 años de edad y otro menor entre los 4 y los 6 años esto último.

La hipótesis de una base inmunitaria para la DM1 se sugirió a mediados de los 60 con la elegante descripción de la insulinitis (itis significa inflamación), proceso caracterizado por infiltración linfocítica, alrededor de las células de los islotes que se encontró en, aproximadamente, el 68% de los páncreas obtenidos de pacientes con DM1 que fallecieron poco tiempo después del establecimiento clínico de la enfermedad. En la siguiente década, la detección de anticuerpos circulantes, que reaccionaban con el citoplasma de todas las células de los islotes (ICA) en la mayoría de los pacientes con diagnóstico de novo de diabetes de tipo 1, pero no de tipo 2, confirmó, con posterioridad, la idea de que sólo el tipo 1 es de origen Inmunológico.

Infiltración linfocitaria en los islotes pancreaticos (T-cell)

Los factores relacionados con la destrucción de la célula beta son por:

a)  predisposición genética,

b) respuesta autoinmune

c) estímulos ambientales desencadenantes.

La DM1 ha sido clasificada en 2 tipos:

-       DM1 a: autoinmune,

-       DM1 b: idiopática

Nos referiremos a la DM 1 autoinmune.

Factores Genéticos

La causa autoinmune representa el 90% de la DM1, la misma se caracteriza por un inicio en general brusco y antes de los 30 años (aunque puede aparecer a cualquier edad), tendencia a la cetosis (aparición de cetonas en sangre y en orina, por hiperglucemias importantes que pueden llevar a la deshidratación y al coma.), ausencia de obesidad (aunque su presencia no es incompatible con el diagnóstico), evidencia de fenómenos autoinmunes en su etiología; siendo la lesión de la célula beta mediada por  las células T (CD8) y presencia de una infiltración insular de macrófagos y linfocitos T (“insulinitis”), junto con la existencia de autoanticuerpos dirigidos frente a las células de los islotes pancreáticos o “anticélulas de los islotes” (ICA), autoanticuerpos antiinsulina (AAI), autoanticuerpos antidecarboxylasa del ácido glutámico (GADA) y autoanticuerpos antitirosina fosfatasa o ICA-512. Algunos de estos anticuerpos puede dosificarse en sangre.

Existe una susceptibilidad genética

La destrucción específica de las células beta de los islotes sugiere que el gen de la insulina podría ser un candidato para la predisposición genética. Sobre esta base genética actuarían agentes desencadenantes del trastorno metabólico, tales como virus, tóxicos o factores dietéticos los cuales activan la respuesta autoinmune.

En cuanto a la participación de factores ambientales en el desarrollo de la DM 1, los mismos actuarían como promotores, iniciadores o potenciadores del mecanismo autoinmunitario, son descriptos: virus, proteínas de la leche (caseína) o del trigo, factores tóxicos (nitrosamina), déficit de oligoelementos (zinc) o de vitamina D.

Existen evidencias de tipo epidemiológico, clínico e inmunológico que relacionan numerosos virus con el desarrollo de DM1 tanto en humanos como en modelos animales.

La DM1 se asocia con infecciones por los virus de la rubéola y de la parotiditis y por algunos enterovirus (coxacki B), citomegalovirus o retrovirus. Estos agentes podrían destruir la célula beta pancreática mediante un efecto citolítico directo o a través de un daño autoinmune indirecto (por anticuerpos).

Existe en la actualidad especial interés en el estudio del papel que la baja frecuencia de lactancia materna y la exposición en la lactancia artificial a las proteínas de la leche de vaca (caseína) pueden tener sobre el desarrollo de la diabetes tipo 1, en relación con una posible identidad antigénica entre la célula beta pancreática y proteínas de la leche vacuna. Los estudios epidemiológicos llevados a cabo  en Finlandia muestran resultados no concluyentes, y está en fase de desarrollo un estudio internacional de intervención dietética con el objetivo de aclarar la hipótesis.

Se ha descrito asimismo, el papel favorecedor de la edad materna elevada en la génesis del trastorno diabético, así como la circunstancia de que los sujetos que desarrollan DM1 son más altos y ganan más peso durante la infancia.

La herencia de la DM1 parece seguir un patrón poligénico y multifactorial como toda enfermedad autoinmune. A pesar de la susceptibilidad genética sólo un 10% de DM1 ocurren en familias, y la mayor parte es de aparición esporádica, si bien en muchos de estos casos puede existir un familiar afectado de segundo o tercer grado.

En pacientes con DM1 menores de 25 años, el riesgo de padecerla es: *si quien padece diabetes son padres la posibilidad está en rango de 2,2%,* si son hermanos HLA haploidénticos (4,9%),* hermanos HLA no idénticos (1,2%) y *gemelos idénticos (25%-50%) al tiempo que en la población general esta cifra es de un O,4%-O,5%.

En cuanto a la mortalidad de la DM1, ha disminuido de manera evidente tras la instauración de la insulinoterapia. La misma se encuentra en relación con complicaciones agudas como la cetoacidosis y crónicas (nefropatía, patología cardiovascular). En la actualidad parece existir un franco descenso en las complicaciones crónicas en países desarrollados, en dependencia posiblemente con un mejor pronóstico de la nefropatía , dado el mejor control glucémico y de presión arterial.

No obstante, la DM1 aún representa un riesgo de mortalidad 2-10 veces superior antes de los 40 años en países desarrollados; al tiempo que en lugares en fase de desarrollo es más frecuente la mortalidad, especialmente a los pocos años del diagnóstico.

Enfermedad Celíaca

La enfermedad celíaca es frecuente a nivel mundial, y esta entidad ha sido reportada asociada a diversos padecimientos autoinmunes, los cuales tienen una prevalencia mayor que en la población general; entre los que se encuentra la DM 1, tiroiditis autoinmune, déficit selectivo de Inmunoglobulina A y hepatopatía autoinmune entre otras

Dada las implicancias diagnósticas, terapéutica y de pronóstico, es muy importante estar atentos a encontrar esta asociación, con el fin establecer recomendaciones para realizar el diagnóstico tempranamente en los  pacientes diabéticos tipo 1.

Fisiopatologia de Enfermedad Celíaca

La EC es una enteropatía (enfermedad intestinal) de base autoinmune, tiene una característica inmunología diferente a las otras dado que el antígeno es exógeno (proveniente del exterior), pero se define como una inmunopatía porque Dieterich en 1999 describe el autoantígeno (sustancia propia del organismo), que es la transglutaminasa tisular.

La misma presenta una sensibilidad permanente a proteínas del gluten; en individuos genéticamente predispuestos; las fracciones de dicha proteína conocida como gliadinas estimulan los linfocitos T sensibilizados produciendo citoquinas; involucradas en la lesión tisular (de tejidos) y activación de células plasmáticas responsables de la producción de anticuerpos tipo antigliadina, antiendomisio y antitransglutaminasas. Este daño tisular generalmente es reversible cuando se mantiene una dieta libre de esta proteína, la cual se recomienda seguir de por vida siendo hasta el momento actual el único tratamiento para esta entidad.

La asociación entre enfermedad celíaca y enfermedades autoinmunes está claramente establecida y se sabe que el tiempo de exposición al gluten aumenta el riesgo de asociaciòn de este tipo de transtornos. Lo que significa transgredir la dieta durante un período prolongado, con todas sus consecuencias, es importante no sólo para el grupo pediátrico, sino también para un gran número de adultos a los que se les ha realizado el diagnóstico después de los 20 años de edad.

Se especula que el diagnóstico y tratamiento precoces de la enfermedad celíaca puedan proteger del desarrollo de otras enfermedades autoinmunes, lo que podría ser muy importante en los casos de familiares portadores de autoinmunidad pancreática para evitar o retrasar la progresión a diabetes clínica.

En un estudio se evaluó la relación entre la exposición al gluten y la presencia de marcadores serológicos (en sangre) de DM1 en pacientes celíacos, sobre la base de la presencia de anticuerpos anti-islote  pancreático (ICA), cuya aparición ocurre en el período pre-diabético, permitiendo evaluar el compromiso del páncreas y el futuro riesgo de diabetes antes de la aparición clínica de dicha enfermedad. De modo que la aparición de estos ICA podría estar relacionada con la duración de la exposición al gluten.

La EC puede aparecer en la lactancia poco tiempo después de la introducción del gluten a la dieta. Los pacientes celíacos expuestos al gluten presentaron una prevalencia significativamente mayor de ICA que los no expuestos, lo que apoya la hipótesis de que la frecuencia de aparición de autoanticuerpos se asocia con el mayor tiempo de exposición al gluten, sea porque se ha hecho el diagnóstico en la edad adulta o por transgresión.

En la edad adulta e incluso en ancianos, puede presentar una gran variedad de síntomas, tanto gastrointestinales como extra gastrointestinales, o formas asintomáticas de la enfermedad; por lo que se ha clasificado desde el punto de vista clínico de presentación como: forma clásicas, atípicas y silentes.

Prevalencia de la Enfermedad Celíaca

A nivel mundial se sabe que esta es una entidad común. Su prevalencia no se conoce con exactitud y varía ampliamente según el área geográfica estudiada.

• Datos recientes de países Europeos muestran prevalencias tan altas como, 1 cada 76 pacientes , y 1 cada 82 pacientes. Se ha estimado globalmente que existe un caso por 1000 individuos, (en niños con una prevalencia 1 cada 99). Sin embargo, los estudios más recientes apuntan hacia una proporción mayor, un caso cada 300 sujetos, esto se justifica porque actualmente se detecta mayor número de casos silentes gracias a la aplicación, en clínica y en estudios epidemiológicos, de marcadores serológicos como los anticuerpos antigliadina , antiendomisio y antitransglutaminasa.
• En USA donde tradicionalmente se consideraba una enfermedad con poca frecuencia, estudios refieren una prevalencia de 1 cada 250 de la población general.
• En Sudamérica específicamente en Argentina y Brasil se han realizado estudios poblacionales en adultos aparentemente sanos; donde se estiman   prevalencias de 1:167 y 1:681 individuos, respectivamente cita.
• En Uruguay estudios realizados en niños de Hospital Pereira Rossell, por las Dras,  Méndez V, González MV, Velazquez S, presento una prevalencia de 1 en 66 pacientes. Este estudio no fue publicado pero si presentado en el Simposio Internacional de EC, 2004, Irlanda, Belfast.
• Se ha encontrado una prevalencia entre 1,7 a 10% de EC en los pacientes con DM tipo1, siendo este un riesgo mayor que el encontrado en la población general.
• Excepcionalmente hay países que reportan una prevalencia de 14% para Suecia y Arabia Saudita 10%, los cuales se encuentran entre los más elevados que fueron reportados.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Caracterización morfométrica de la biopsia yeyunal. Hospital Prov. Pediátrico Octavio de la C. Pedraja. Holguín. 2002-Dra. Nancy Rios Hidalgo, Dra Mercedes Segui Sanche^*, Dr Rodolfo Millan Batista, Dr Jose Soler Franco, Estudiante. Juan Manuel Vinardel Lorenzo, Estudiante. Euclides Ricardo Feria

Clasificación de la Enfermedad Celíaca de acuerdo a criterios de Marshall:

Tipo I, o lesión infiltrativa, caracterizado por aumento de linfocitos intraepiteliales, estructura conservada y ausencia de mala absorción.

Tipo II o lesión hiperplásica, donde se identifican criptas alargadas y linfocitos intraepiteliales pero con estructura vellositaria relativamente preservada.

Tipo III o lesión destructiva que constituye el cuadro típico de la enfermedad.

Tipo IV o lesión hipoplásica, estadio final de un pequeño grupo de pacientes que no responden a la eliminación del gluten y pueden desarrollar complicaciones malignas.

Etiopatogenia de la Enfermedad Celíaca

El desarrollo de la EC requiere la interacción de factores genéticos, autoinmunes y ambientales, al igual que en la DM1

En cuanto a los  Factores genéticos en EC, viene avalada por la tendencia

a la agrupación familiar de los casos de EC. Hasta un 10% de familiares en primer grado de un individuo índice puede padecer también la enfermedad y existe una concordancia superior al 70% entre gemelos.

Los Factores ambientales, están  relacionados de forma más clara en la EC que en la DM1. La fracción tóxica mejor estudiada se encuentra en el gluten del trigo y, más concretamente, en la fracción denominada gliadina. Los componentes análogos en los otros cereales se conocen con los nombres de secalina (centeno), hordeína (cebada) y avenina (avena).

CLÍNICA DE EC:

La presentación de la EC ha cambiado en los últimos años. Las formas sintomáticas (clásicas) son sólo la punta de un iceberg que representa el amplio espectro de sensibilidad al gluten.

El término de EC silente se aplica a individuos asintomáticos, con lesión histológica típica, detectados por la positividad de un marcador serológico, como los anticuerpos antigliadina o antiendomisio y antitransglutaminasa.

EC latente engloba a aquellos sujetos que, llevando una dieta con gluten, presentan una biopsia intestinal normal, pero que en otro momento, anterior o posterior, han tenido atrofia vellositaria subtotal.

EC potencial se denomina a un grupo de pacientes sin lesiones histológicas pero con un marcador inmunológico, como anticuerpos antigliadina o linfocitos intraepiteliales que expresan receptores gamma/delta.

La enfermedad puede manifestarse a cualquier edad a partir de la incorporación del gluten a la dieta. Por regla general, los primeros síntomas aparecen ya en la infancia, edad en la que es muy importante obtener el diagnóstico e instaurar el tratamiento específico.

El comienzo de la enfermedad puede ser agudo, en especial en el adulto, desencadenado por algún factor intercurrente (infección intestinal, embarazo, gastrectomía, etc.) o bien insidioso, lo que explica que con frecuencia los pacientes consulten por algunas de las complicaciones derivadas de la malabsorción.

Las manifestaciones clínicas varían de un paciente a otro y ninguna es específica de la enfermedad, pues todas traducen la alteración de la absorción intestinal.

Síntomas Digestivos

La manifestación clásica es la presencia de esteatorrea (diarrea con grasa). Sin embargo, los enfermos celíacos no siempre presentan diarreas y en ocasiones pueden padecer incluso estreñimiento y manifestar el cuadro clínico sólo con un adelgazamiento progresivo.

En los niños es frecuente la aparición de un retraso del crecimiento que entraña una falta de aumento de peso.

Tabla de Manifestaciones extraintestinales de mala absorción – Obtenida de Farreras - Rozman

Tabla tomada de Farreras-Rosmann

Con cierta frecuencia son las manifestaciones iniciales de la enfermedad, sobre todo en adultos.

La eliminación del gluten de la dieta permite una recuperación total de la mucosa en la enfermedad celíaca y no en las otras patologías. La restitución de la célula del intestino (histológica) completa puede requerir meses o años.

DIAGNÓSTICO DE EC

El diagnóstico se basa en la sospecha clínica, en la determinación de los anticuerpos antitransglutaminasa, antiendomisio, antigliadina y en el estudio histológico de la mucosa intestinal con los hallazgos de las lesiones típicas y clasificadas por Marsh.

La disponibilidad de marcadores serológicos ha facilitado la sospecha de EC (los anticuerpos antiendomisio de tipo IgA tiene una sensibilidad  de 85%-98% y especificidad de 97%-100%.) por lo cual el diagnóstico de EC, es anátomo patológico (por biopsia de intestino).

Los pacientes con déficit de IgA (inmunoglobulina A)  pueden condicionar falsos negativos en las determinaciones que impliquen a esta inmunoglobulina.

Habitualmente, el diagnóstico de EC se hace en pacientes previamente diagnosticados de DM, y menos frecuentemente, la situación inversa.

La edad del Diagnóstico de EC en pacientes diabéticos es mayor que en la población general.

Existen determinadas de patologías que se asociadan a enfermedad celíaca-

Pronóstico de la Enfermedad Celíaca

El pronóstico del EC, tratada correctamente con dieta sin gluten, se considera excelente, salvo la presencia de las complicaciones descritas. No es infrecuente que, al percibir una mejoría, el adolescente con EC abandone la dieta, pudiendo permanecer varios años asintomático, para volver a recaer después de un período variable, en general en la tercera o la cuarta décadas, pero a veces sólo en la vejez. Por tanto, los pacientes con evidencia inequívoca de EC  en la infancia deben continuar indefinidamente la dieta sin gluten.

Complicaciones

Debe pensarse en ellas siempre que un paciente con EC sometido a tratamiento deja de responder a la dieta sin gluten.

Las más frecuentes son las  neoplasias (tumores), como linfomas (intestinales y extraintestinales), adenocarcinomas intestinales y carcinomas escamosos de esófago que se presentan en el 10-13% de celíacos.

Osteoporosis secundaria tanto en hombres como mujeres.

Niños con Baja Talla.

Sindrome Poliglandular Autoinmune

DIAGNÓSTICO

La relación entre las enfermedades autoinmunes se conoce desde hace años, pero es probable que se subestime la coexistencia  de las mismas porque no se diagnostican por falta de sospecha clínica, por lo cual se describió el Sindrome Poliglandular Autoinmune (SPA) que se define, por la presencia simultánea en el mismo individuo de alteraciones de varias glándulas endócrinas, a las que pueden asociarse otras entidades no endócrinas, también de origen autoinmune.

Considerando la amplia variedad de presentación de estos síndromes, hay que sospechar su existencia ante la presencia de una de las entidades mayores integrantes de los mismos.

Además su importancia radica en que muchas veces los diferentes déficits hormonales de los SPA pueden interferir entre sí, dificultando su diagnóstico. En este sentido, el déficit de glucocorticoides existente en la enfermedad de Addison puede encubrir la hiperglucemia en diabetes o una hipocalcemia puede ser explicada por EC y no por el hipoparatiroidismo.

Las alteraciones presentes suelen evolucionar hacia cuadros de insuficiencia funcional glandular (funcionamiento en menos de la glándula) y, con cierta frecuencia, tienen presentación familiar, pensamos que esta asociación es beneficiosa conocerla ya que muchas veces podrá ser práctica agruparlas y estar atentos a la pesquisa de ellas.

Se conocen 2 agrupaciones, basándose en criterios como el tipo de herencia, la edad de comienzo, el grado de asociación con antígenos de histocompatibilidad leucocitaria (HLA), es decir el patrón genético de transmisión, y las entidades clínicas integrantes-

El sindrome poliglandular autoinmune I (SPA-I) tiene como componentes clínicos más frecuentes: la candidiasis mucocutánea (lesión por hongos), el hipoparatiroidismo (funcionamiento en menos de la glándula paratiroides, la cual regula el metabolismo del calcio) , la enfermedad de Addison autoinmune (insuficiencia de la glándula suprarrenal, la cual secreta entre otras hormonas los glucocorticoides que son esenciales para la vida), asociándose a otras entidades clínicas como Diabetes Mellitus 1 y síndromes malabsortivos, como enfermedad celíaca.

La DM1 , en el SPA-1, se ha descrito en el 4% de los niños, aumentando la frecuencia hasta el 12% en pacientes adultos con SPA-I; la mayoría con anticuerpos ICA y anti-GAD, aunque, como se ha mencionado, los pacientes con SPA-I, no susceptibles a la diabetes, pueden presentar estos anticuerpos sin llegar a desarrollar la enfermedad.

En el Síndrome Poliglandular tipo 2 (SPA-II), no se han descrito alteraciones de la inmunidad humoral o celular de carácter específico, siendo semejantes a las observadas en los procesos esporádicos autoinmunes. En el mismo podemos encontrar como componentes principales: la DM tipo 1, la enfermedad tiroidea, síndromes de malabsorción como la EC y enfermedad de Addison autoinmune.

EPIDEMIOLOGÍA

El SPA-II es el más frecuente, su prevalencia depende de la enfermedad integrante del síndrome que se use como referencia.  A diferencia del SPA-I, el SPA-II se diagnostica más frecuentemente en adultos de 20 a 50 años y es 2 a 3 veces más frecuente en mujeres que en hombres, aumentando su prevalencia claramente con la edad.

ETIOPATOGENIA

Predisposición genética.

El mecanismo patogénico fundamental de los SPA consiste en una predisposición heredada a desarrollar anticuerpos frente  a sus propias moléculas. Se demostró que la presencia de los genes DR3 y DR5 pertenecientes a las moléculas clase II del sistema HLA confieren un riesgo elevado a padecer la enfermedad.

Los SPA-II se transmiten por medio de un patrón autosómico dominante, afectando con frecuencia a distintas generaciones de la misma familia. Este grupo, tienen una asociación más clara con genes del complejo HLA.

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